内伤余议

尝观东垣内外篇辨曰∶外伤风寒客邪,有余之病,当泻不当补。内伤饮食劳役,不足之病,当补不当泻。自此议一出,而天下后世,知内伤外感之有别,而仲景之法不可例用,其惠也不亦大哉?然夷考其说,犹或有可疑者,僭用条之如曰饮食劳倦伤而内热者,乃阴火乘其坤土之位,故内热极乎胸中。又曰∶经云劳者温之,损者温之,惟宜温药以补元气而泻火邪。

又云∶甘温能除大热。又曰∶饮者无形之气,伤之则宜发汗利小便,使上下分消其湿;食者有形之物,伤之则宜损其谷,其次莫如消导。若此者,皆不能使人无疑者也。谨按调经论曰∶阴虚生内热奈何?歧伯曰∶有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故内热,嗟呼?此内伤之说之源乎!请释其义如左。夫人身之阴阳,有以表里言者,有以气血言者,有以脏腑言者。如上下前后升降呼吸之类甚多,不必悉举。此所谓阴虚之阴,其所指数者皆不同。盖劳动之过,则阳和之气亢极而为火矣。况水谷之味又少入,是故阳愈甚而阴愈衰,此阴虚之阴,盖指身中之阴气,与水谷之味耳。或以下焦阴分为言,或以肾水真阴为言,皆非也。夫有劳役者,过动皆火也;形气衰少者,壮火食气也;谷气不盛者,劳伤元气,则食少而气衰也;上焦不行者,清阳不升也;下脘不通者,浊阴不降也。夫胃受水谷,故清阳升而浊阴降,以传化出入,滋荣一身。今胃不纳谷,而谷气衰少,则清无升而浊无降矣。故曰∶上焦不行,下脘不通。然非谓绝不行不通也,但比之寻常无病时,则谓之不行不通耳。上不行,下不通,则郁矣,郁则少火皆成壮火,而胃居上焦下脘之间,故胃气热,热则上炎,故熏胸中而内热也。东垣固宜引此段经文,以为内伤发热之本,乃反不引而谓阴火乘其土位,故内热及胸中,此不能无疑者也。夫阴火二字,《素》、《难》未尝言,而东垣每每言之。《素问》止有七节之旁,中有小心二句,而守真推其为命门属火不属水,引仙经心为君火,肾为相火以为证,然亦不以阴火名之,是则名阴火者,其东垣始欤。窃谓内热之作。非皆阴火,但气郁则成热耳。虽曰心为君不主事,然《内经》所叙诸病之属热者甚众,岂君火不能为病,而直欲纯归之阴火乎?至真大要论曰∶劳者温之,损者益之。夫劳则动之大过,而神不宁矣。故温之,温之者,养也,所谓调其饮食,适其起居,澄心息虑,从容以待其真气之复也。《礼记》所谓柔色以温之,即是此义。今东垣乃以温凉之温,谓宜温药以补元气之虚而泻火邪;又易损者益之,为损者温之;又以温能除大热为《内经》之言,而遍考《内经》并无此论,此亦不能无疑者也。然温药之补元气,泻火邪,亦惟气温而味甘者,斯可矣。养温能益气,甘能助脾而缓火,故元气复而火邪息也。夫宜用温药,以为内伤不足之治则可,以为劳者温之之证则不可。阴阳应象论所谓形不足者,温之以气。其温字亦是滋养之义,非指药也。夫形不足,乃阳虚而不充也。气者药之气也,药有气浓气薄,味浓味薄。味浓者属阴而滋精;气浓者,属阳而滋形。今以药气浓者滋阳,不兼形乎?故曰∶形不足者,温之以气。虽以药温养之,亦未尝不兼乎调饮食,适起居,与澄心息虑者也。温字固具二义,然终不可视为温凉之温。苟以补之除之抑之举之散之等语,比类而推焉,则其义自着矣。夫五行运于天,则无形质可观,其丽于地,则有形质矣。金木水土,有形有质者矣。火者,有形而质不实者也,酒性虽热,体同于水,今东垣乃谓饮者无形之气,此又不能无疑者也。既待发汗利小便以去之,其可谓之无形之气乎?且劳倦伤、饮食伤二者虽俱为内伤,然不可混而为一。《难经》云∶饮食劳倦则伤脾。盖谓脾主饮食,而四肢亦属脾,故饮食失节,劳役四肢,皆能伤脾,非谓二者同类而无辨也。夫劳倦伤、饮食伤,虽与风寒暑湿有余之病不同,然饮食伤比之劳倦伤又不同者,诚当于不足之中,更观其有余不足也。夫饥渴不饮食者,胃气空虚,则为不足,固失节也。以伤言则不足,以停滞言则有余矣,惟其不足故补益。惟其有余故消导。亦有物滞气伤,必消补兼行者;亦有物暂滞而气不甚伤,独宜消导者;亦有既停滞,不复自化,不须消导,但当补益,或亦不须补益者,洁古枳术丸、东垣橘皮枳实丸等,虽曰消导,固有补益之意存乎其间。他如木香分气丸、导气枳实丸,虽无补益,然施之于物停滞气不甚伤者,岂不可哉?但不宜视为通行之药耳。且所滞之物,非枳术之力所能去者,安可泥于消导而不知变乎?故备急丸、感应丸之推逐者,洁古、东垣亦未尝委之而弗用也,故善将兵者,攻亦当,守亦当;不善将兵者,宜攻而守,宜守而攻,其败也,非兵之罪,用兵者之罪耳。观乎此,则知消导推逐补益之理矣!若夫劳役伤,则纯乎补益,自不待议,虽东垣丁宁告戒,然世人犹以苦寒之剂,望除劳倦内伤之热,及其不愈而反甚,自甚而至危,但曰病热已极,药不能胜耳。医者病者,一委之天命,皆不悟其妄治之失,呜呼!仁人君子,能不痛心哉?夫东垣先哲之出类者也,奚敢轻议,但嫌白壁微瑕,或贻后人毫厘千里之谬,故不得不僭陈耳,知我者其鉴之。

《叶选医衡》