痢由湿热所致。或饮食湿热之物,或感受暑湿之气,(不论外感六淫,内伤七情,饮食劳倦,皆能致湿热。)积于肠胃,(不论何脏腑之湿热,皆得入肠胃,以胃为中土,主容受而传之肠也。)则正为邪阻,脾胃之营运失常。于是饮食日益停滞,化为败浊,胶粘肠胃之中,营运之机,益以不利。气郁为火,与所受湿热之气,混合为邪,攻刺作痛,此痢症所以腹痛也。(旧谓肺金之气,郁于大肠间,盖以气属肺为言耳,不必泥定是肺气也。实热者,火性急迫,不得宣通,其痛必甚。

虚寒则痛微,盖寒闭则痛甚,寒开则痛微。痢者虽滞而不畅,终是开而非闭,虚者少气,不甚壅故痛微。)邪能伤正,伤在血分则便血,曰赤痢。(当与肠风参看。)伤在气分则便脓,曰白痢。(脓有二∶一则胃中津液,一则水谷汁浆,均为邪火煎熬成脓。观饭食腐败,往往化为白脓可见。而津液稠浊,上出为痰,下出为脓,尤其明着。景岳谓是肠间脂膏剥刮而下。不思肠胃之里,并无脂膏,止有涎沫,观猪肠可见矣。

又大肠合肺主气,小肠合心主血,故古谓血从小肠来,脓从大肠来,不必泥也。)若血气并伤,则赤白兼见。

又或湿盛血败而色如豆汁,或热极而色见紫黑,(黑而光如漆者,为瘀血,有血丝者亦然。)或久痢而元气虚弱,湿痰败浊,色尘腐如屋漏水。(中原盖屋用泥,故漏水尘浊晦黑。)或证转虚寒,色如鱼脑,如鼻涕,如冻胶。(色同白痢,但有初起后剧,及寒热不同。)或脏腑败坏,面色如死猪肝鸡肝,(其色青黯。)此痢之所以有各色也。气既郁滞肠中,则欲升不升,欲降不降,忽而下逼,火性迫促,竟若不及更衣,然欲降而不能降,虽就圊却无所出。(气郁不宣,则胶固之积不出,即日食之糟粕,亦销铄胶粘,所出无几。)不降而偏欲降,才净手又要更衣,急迫频并,最是恼人,是为里急。邪迫肛门,气凝血聚,因而重坠,(亦有脱滑者,必病久乃见。)是为后重。痢本湿热,痢久阴伤,湿热转成燥热,肛门如火,广肠血枯,虽极力努责,(责,求也,努力以求其出也。)而糟粕干涩,欲出不能,但虚坐而无所出,是为虚坐努责。泻痢皆由于湿,而湿有寒热,皆能作泻。痢则因湿热,(若是寒湿,即当洞泄,无结滞不通,欲出不出等证。)谓痢有因寒湿者,谬也。均之湿热,而或泻或痢,何也?曰∶泻因湿热骤盛,火性急速,遽迫水谷暴下,不及蒸为腐败,倾盆而出,肠胃即清,故无胶固垢积。积滞既无,气行弗碍,浊降而清随升,故无里急后重。病发既速,则血气未伤,故无赤白血脓。痢则初起湿热尚微,积渐乃盛,盛而后发,为日既久,遂蕴酿出如许证候耳。有先泻后痢者,因湿少热多,湿已泻出,热尚未除,且泻久亡阴,阴虚又复生热,湿火转成燥火,刮逼肠垢与血而下,故转而为痢也。(古谓此为脾传肾,以脾恶湿,肾恶燥。此证先湿伤脾,后燥伤肾,故曰脾传肾也。其病为进,贼邪也。)有先痢后泻者,因湿多热少,痢久热去,而湿犹存。火与元气不两立,邪热既去,则正气得复,正不容邪,所余垢积与湿,至是尽行扫荡,(热邪在中,肺气被壅,热去则肺气下行,化水四布,有若时雨,沟浍皆盈,垢积尽荡矣。)故转为泻也。(此为肾传脾,其病为退,微邪也。)

夏时受邪,至秋病发,或疟或痢,其流虽异,其源则同。(盖夏月感受风凉,喜食生冷,风寒客于肌肤,邪正杂处,生冷停于肠胃,湿热相蒸,其时腠理开通,未至郁闭,胃气升发,未至遏抑。

至秋而气敛火降,邪在肌肤者,被敛而内蒸为疟,在肠胃者,被降而下迫为痢也。)

疟痢并作者,如疟止痢甚,加腹痛,饮食少进,此虚寒也。疟之止非真止,乃阴胜而阳不敢与争耳,补中益气汤(见气)加姜、桂。一服愈,如痢止疟复作,乃阳得补而渐伸,能与阴争,故疟复作,吉兆也。再服前方,以助微阳之力,加附子五钱,一证并除。按此说甚是,然岂无热陷于里,不与阴争,又岂无热胜寒衰,阴不敢争,故疟止痢甚者乎?一隅三反,是在明者。(再按疟痢并作,必先治疟,以表有风寒,宜先解表。若先治痢,恐虚其里,致表邪内陷也。)

疟后痢,乃余邪内伏,或脾气虚下陷使然,谓之似痢非痢。痢后疟,乃气血两虚,气虚则恶寒,血虚则发热,故寒热交争,谓之似疟非疟。二者俱作虚治,并用补中益气汤。

凡痢证,有身热者为重,若兼外感者,(外感风寒郁为湿热致痢。)不在此论。苟非外感,而初起身热,是毒盛于里而达于外也。久痢身热,是阴虚而阳越于外也,故皆为重证。

呕逆为火邪上冲,亦不宜见此,即防噤口。

噤口,有因积垢壅滞,有因宿食不消,有因热毒上冲,有因停饮上逆,有因兜涩太早,邪反上干,有因过服寒剂,伤败胃气,以致饮食与药俱不能入,入即吐,此为危候。胃惫气陷,绝不思食者,不治。

屡止屡发,经年不愈者,名休息痢。多因兜涩太早,积热未清。或过服寒凉,元气下陷,肾虚不固所致。

时行疫痢,当求其时气而治之。盖必有彼此相同之证候,即其气也。(如皆见身肿,即为时气之湿也。)

凡痢初起,必无寒证。然其人平素阳虚,元气衰弱,又复过食生冷,以致火郁蒸成湿热,其标虽热,其本则寒,治当求本。若夫病久气虚,或过服凉剂,转为寒证,固甚多矣,所当细察。如始见烦渴引饮,喜冷畏热,小便赤涩,面色黄赤,手足温暖,脉见数盛。久之则心不烦,口不渴,即渴而喜热饮,小水由赤而黄,由黄而白,面色亦转青白,手足不温而冷,脉变虚弱,则证转虚寒无疑。虚实当辨。如腹痛拒按者为实,喜按者为虚。脓血稠粘,数至圊而不能便者为实,不及拈衣而即泄出者为虚。未经泻荡而后重者为实,已经泻荡而仍后重者为虚。邪实之重,粪出少减,(名粪前坠,滞也。)少顷又重;(邪未尽也。)虚滑之重,粪出愈甚,(名粪后坠。)少顷略可。(较愈甚时略松也,气复升故也。)凡痢中所有之证,如烦渴,咽干,舌黑,肿胀,悉有虚实之殊,无得概指为实,当细别之。

脉法

痢为里证,脉宜沉恶浮,(有表邪者不在此论。)宜细恶大,(初起邪盛者不在此论。)宜缓恶弦。

治法

初起宜利湿清热, 通积滞。若久痢亡阴,湿转为燥,则利湿又在所禁。(不特此也,湿不盛者,初起亦不可利,恐致津液干涸,邪热愈炽,不救。)本寒标热,证见阳虚,则寒剂又在所禁。旧积已去,新积旋生,则下剂又在所禁矣。(积去而复生者,血气凝滞故也,但当调其血气耳。不特此也,旧积而挟虚亦不可下。丹溪治叶氏,先补完胃气而后下之。再按积垢胶固肠胃,与沟渠壅塞相似,刮磨疏通则可,木香槟榔丸之类是也。轻用硝、黄、牵牛、巴豆等,辟以清水荡壅塞之渠,安得疏畅。

必壮实人初起,始可以一下而愈,胃气弱者不宜。)

利湿,五苓散(见伤湿)、益元散(见伤暑)等。清热,香连丸、白头翁汤等。荡积,承气汤(见大便不通)、芍药汤、利积丸、导气汤。脉浮大忌下。调气,霍香正气散(见中风)

加木香,吞感应丸(见伤饮食)。血痢加黑豆三十粒,黄连阿胶丸、白头翁汤、香连丸、苏合丸。(见诸中。)和血,芍药汤。腹痛,紫参汤。肺气郁于大肠,苦梗发之。或食粥稍多,或饥甚方食,在中作痛,白术、陈皮各半,煎汤和之,仍夺食。伤冷水,泻变痢,腹痛食减,躁热困软,茯苓汤。脉弦,或涩或浮虚,建中汤。(见劳倦。)当归、芍药、甘草,能和腹痛。里急,宜行气清火。后重,宜调气,木香、槟榔。宜下其积滞,下坠异常,积中有紫黑色,又痛甚,为死血,桃仁泥、滑石粉行之。荡积后仍重,为大肠滑坠,余邪未尽者,升消散,兼升兼消;已尽,宜御米壳等涩之,加升麻以升其阳。按东垣云∶里急后重,数至圊而不能便,或少有脓血,慎勿利之,宜升阳除湿防风汤(见血)。此当是湿热郁闭,上气不通所致,故升其阳而便自下。古云大便不通用升麻,即此意也。虚坐努责,血虚肠燥不能出,当归为君,生血药佐之。

滑脱,桃花汤、断下汤、养脏汤、白术安胃散。固涩药中须加陈皮为佐,恐太涩能作疼。甚者灸天枢、气海。凡痢初起,邪实,当去积滞,俟腹不痛即愈,不愈可用鸦胆丸止之。脱肛,诃子皮散。磁石末二钱,空腹米饮下,外用铁锈磨汤温洗。

大孔痛,熟艾、黄腊、诃子烧熏之,食淡味自安。大孔不闭,葱和花椒末捣烂,塞谷道中。御米壳、诃子皮各一钱,为末,米汤下。噤口,以脉证辨之,如脾胃不弱,头疼心烦,手足温热,未尝多服凉药者,此乃毒瓦斯上冲心肺,所以呕而不食,宜下之。或用败毒散(见伤湿),每服四钱,陈仓米一百粒,姜三片,枣一枚,水一盏半,煎八分,温服。若其脉微弱,或心腹膨胀,手足厥冷,初病不呕,因服罂粟壳、乌梅,苦涩寒冷太过,以致闻食先呕者,此乃脾胃虚弱,用山药一味,锉如小豆大,一半入瓦铫内炒熟,一半生用,同为末,饭饮调下。又方∶石莲捶去壳,留心,并肉研为末,每服二钱,陈米饮调下。此疾盖是毒瓦斯上冲心肺,借此以通心气,便觉思食。丹溪用人参、黄连、姜汁炒,浓煎汁,终日细细呷之。

如吐再吃,但一呷下咽便开,痢亦自止,神效。人参、黄连、石莲,煎汤徐呷,外用黄瓜藤茎叶经霜者,烧灰,香油调,纳脐中即效。仁斋用参苓白术散,(见泄泻。)加石菖蒲末,以道地粳米饮乘热调下。或用人参、茯苓、石莲肉,入些少菖蒲与之。

愚谓莫妙于问病者所欲,食之即开。挟暑,自汗发热,面垢烦渴,呕逆,小便不通,香薷饮(见中暑)加黄连,益元散(见伤暑)。腹痛,食不进,六和汤(见伤暑)。

藿香正气散(见中风)各半服。挟寒,外感风寒,先宜发表,仓廪汤汗之,次乃治痢。酒痢,葛根汤。久痢,或瘀血,或食积,或顽痰,或元气虚弱,当随证治之。丹溪治族叔,病虽久而神不瘁,小便涩少而不赤,两手脉俱涩而颇弦,自言胸微闷,食亦减。因悟必多年沉积,癖在肠胃。询其平生喜食何物,曰∶喜食鲤鱼,三年无日不用。此积痰在肺,肺为大肠之脏,宜大肠之不固也,当与澄其源而流自清。以茱萸、陈皮、青葱、 苜根、生姜煎浓汤,和以砂糖,饮一碗许,自以指探喉中,吐痰半升如胶,其夜减半,次早又服,又吐痰半升,而痢自止。又与平胃散(见伤饮食)加白术、黄连,旬日而安。

愚按小便涩而不赤,非热也。非热而涩,则肺气为痰所滞,合之胸闷食减脉涩弦,知痰在肺也。休息痢,宜四君子汤(见气)加陈皮、木香,吞驻车丸。兜塞太早,有余积者,利积丸去之,后用神效参香散。经年累月,愈而复发,补脾不效,此系寒积在大肠之底,诸药不能到,故无愈日。用巴豆一味研炒,蜡丸,桐子大,空腹米汤送下七八丸,一服永不再发。感应丸(见伤饮食)亦佳。喻嘉言治周信川休息痢,阳邪陷入阴分,以布条卷成鹅蛋状,垫肛门,浓被围坐,热饮人参败毒散,(见伤湿。)良久又饮,遂觉皮间微有津润,令其努力忍便,不得移身。约二时久,病者心躁畏热不能忍,始令连被卧,病即减。改服补中益气汤,(见气。)旬日愈。盖内陷之邪,须提出之,以挽其下趋之势,又须缓缓透出,方为合法。凡久痢、久疟、久热等症,皆须识此意。劳痢,痢久不愈致虚,五心发热如劳证,蓣莲饮∶莲肉、山药各等分,赤多倍莲肉,白多倍山药。愈后异功散(见气),或平胃散(见伤饮食)加参、苓。清阳下陷,始则飧泄,久则肠 ,亦见里急后重,脓血相错,专用补中益气,(见气。)痢不治而自止。不效,是无火也,急用八味丸。(见虚损。)大瘕泄,亦见里急后重,红白杂,便则痛,欲小便大便先脱,欲大便小便自遗,或小便涩痛,或不通,或大小便牵痛,急用八味丸、(见虚损,)加故纸、肉蔻、阿胶治之,不可用痢门药也。说详《医贯》泻利门中。(参下淋症似淋非淋条。)刮肠,诸病坏证,久下脓血,或如死猪肝色,或五色杂下,频出无禁,有类滞下,俗名刮肠。此乃虚脱之证,若投痢药则误,六柱散去附子,加益智仁、白芍药,或可冀其万一。痢后风,足痛,或痹软,或胫肿,或膝肿,名痢后风。因痢后下虚,感受风湿,留滞关节所致。独活寄生汤(见腰痛),吞虎骨四斤丸(见香港脚),或大防风汤。外以杜牛膝、杉木节、白芷、南星、萆 煎汤熏洗。

若恶血痢下未尽,留滞经络作痛叫号者,日久恐成鹤膝,四物汤(见血)。加桃仁、红花、牛膝、黄芩、陈皮、甘草煎,生姜汁研潜行散,入少酒饮之,数十帖。又刺委中出血。又方,松明节一两,乳香二钱,炒焦存性,苍术、黄柏各一两,紫葳一两半,甘草五钱,桃仁去皮不去尖一两,为末,每服三钱,生姜同杵细,水荡起二三沸服。若由下多亡阴而致者,补脾胃生血,忌用风药。

用药禁忌∶初起忌温补,即胃气虚弱亦不宜,黄 尤禁,用之则发胀。忌兜塞,亦禁升麻,非元气下陷而用之,升毒上干,速死之道。忌利小便,非湿盛小便不通而利之,致津竭热炽,必剧。忌发汗,非表证而妄汗,致津涸热盛,必剧。禁酒,痢时酒则难愈,愈后酒则复发。

《医碥》