经义

岁土太过,饮发中满食减。

○土郁之发,为饮发注下。

○太阳司天,湿气变物,水饮内蓄,中满不食。

○太阴在泉,民病饮积。

○太阴之胜,饮发于中。

○太阴所至,为积饮痞隔。

○少阴司天,四之气,民病饮发。

○诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒。(《素问》)

哲言

问曰∶夫饮有四,何谓也?师曰∶有痰饮、有悬饮、有溢饮、有支饮。

○问曰∶四饮何以为异?师曰∶其人素盛今瘦,水走肠间,沥沥有声,谓之痰饮。

○饮后,水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮。

○饮水流行,归于四肢,当汗出而不汗出,身体疼痛,谓之溢饮。

○咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。

○夫心下有留饮,其人背寒冷如掌大。

○留饮者,胁下痛引缺盆,咳嗽则转甚。

○胸中有留饮,其人短气而渴,四肢历节痛。

○膈上病痰,满喘咳吐,发则寒热,背痛腰疼,目泣自出,其人振振身 剧,必有伏饮。

○夫病患饮水多,必暴喘满,凡食少饮多,水停心下,甚者则悸,微者短气。

○水在心,心下坚筑,短气,恶水不欲饮;水在肺,吐涎沫,欲饮水;水在脾,少气身重;水在肝,胁下支满,嚏而痛;水在肾,心下悸。(《金匮》)

按痰饮病者,痰为物化之病,而饮为物不化之病也。饮食入胃,胃中阳盛气足,则俱为正气正血,灌滋脏腑,敷通营卫矣,何有于痰饮?痰饮者,胃阳不足以腐消,脾气不足以旋运,而痰饮成矣。痰即食物也,入胃而胃冷不足以消之,斯化为痰;饮即水也,入胃而脾湿不足以输之,斯留为饮。二者虽常相附而居,而其实所因各异。皆应责之以脾胃虚寒,俾有用之饮食,成为害之痰饮。《内经》言饮而不及于痰,言痰自仲景始,已有痰病之说列于《伤寒论》中,复合痰饮而言之于《金匮》。细考其文,究以饮为主,而以痰为附论。

可见痰即食物,虽为病而不必荡除,但能腐化水谷,在痰不必专治而自减;饮为水邪,有留伏则最难驱逐,势必分明辨证,在水必有专治而后安。此二病合论中,又宜存分晰之见,不容混其义焉。(魏荔彤)

饮者,蓄水之名,自外而入;痰者,肠胃之液,自内而生。其初各别,其后同归,故积饮不散,亦能变痰,是饮为痰之渐,痰为饮之化。若其外出,则饮形清稀,痰形稠浊,又不同也。(《证治汇补》)

水气上逆则呕,停于膈间则痞,上干于头则眩,凌心则悸。(汪 庵)

痰饮总为一证,而因则有二∶痰因于火,有热无寒;饮因于湿,有热有寒,即有温泉无寒火之理也。

○痰饮者,水走肠间,沥沥有声;悬饮者,水流胁下,咳嗽引痛;溢饮者,水流行于四肢,汗不出而身重;支饮者,咳逆倚息短气,其形如肿。一由胃而下流于肠,一由胃而旁流于胁,一由胃而外出于四肢,一由胃而上入于胸膈。始先不觉,日积月累,水之精华,转为混浊,于是遂成痰饮。必先团聚于呼吸大气难到之处,故由肠而胁而四肢,至渐渍于胸膈,其势愈逆矣。痰饮之患,未有不从胃而起者矣。

○水所蓄聚之区,皆名留饮。留者,留而不去也。留饮去而不尽者,皆名伏饮。伏者,伏而不出也。(喻嘉言)

补编

病痰饮者,当以温药和之。

○心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。

○夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。

○病者脉伏,其人欲自利,利反快,虽利,心下续坚满,此为留饮欲去故也,甘遂半夏汤主之。

○病悬饮者,十枣汤主之。

○病溢饮者,当发其汗,大青龙汤主之,小青龙汤亦主之。

○膈间支饮,其人喘满,心下痞坚,面色黧黑,其脉沉紧,得之数十日,医吐下之不愈,木防己汤主之。虚者即愈,实者三日复发,复与不愈者,宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。

○心下有支饮,其人苦冒眩,泽泻汤主之。

○支饮胸满者,浓朴大黄汤主之。

○支饮不得息,葶苈大枣泻肺汤主之。

○呕家本渴,渴者为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

○腹满,口舌干燥,此肠间有水气,己椒苈黄丸主之。

○卒呕吐,心下痞,膈间有水,眩悸者,半夏加茯苓汤主之。

○假令瘦人脐下有悸,吐涎沫而颠眩,此水也,五苓散主之。

○《外台》茯苓饮治水,胸中有停痰宿水,自吐出水后,心胸间虚,气满不能食,消痰气令能食。

○咳逆倚息不得卧,小青龙汤主之。

○先渴后呕,为水停心下,此属饮家,小半夏茯苓汤主之。(《金匮》)

按∶“此为留饮欲去故也”句,当在“利反快”之下,必传写之讹。

○按∶“支饮胸满”之“胸”字,当是“腹”字,若是“胸”字,无用承气汤之理,当改之。

○按“瘦人”之“瘦”字,当是“病”字。“颠眩”之“颠”字,当是“巅”字,巅者,头也。文义始属,当改之。(《医宗金鉴》)

《金匮》云∶病痰饮者,当以温药和之。按痰生于胃寒,饮生于脾湿。温药者,补胃阳,燥脾土,兼擅其长之剂也。言和之,则不专事温补。即有行消之品,亦概其例义于温药之中,方谓之和之,而不可谓之补之、益之也。盖痰饮之邪,因虚而成,而痰亦实物,必少有开导,总不出"温药和之"四字,其法尽矣。言攻下者固非,专言温补者,亦不达“和之”二字之理。仲景之言,一字千金,不能易也。(魏荔彤)

《内经》有积饮之说,无痰饮之名。两汉以前,谓之淡饮。仲景始分痰饮、悬饮、溢饮、支饮之义,立大小青龙、半夏、苓桂术甘、肾气等汤,以及内饮外饮诸法,独超千古。总之痰饮之作,必由元气亏乏及阴盛阳衰而起,以致津液凝滞,不能输布,留于胸中。水之清者,悉变为浊,水积阴则为饮,饮凝阳则为痰。若果真元充足,胃强脾健,则饮食不失其度,运行不停其机,何痰饮之有?故仲景云∶“病痰饮者,当以温药和之”。后人不知痰饮之义,妄用消痰破气,滋填腻补,大伤脾胃,堆砌助浊,其于仲景治痰饮之法,岂不大相乖谬乎?然痰与饮虽为同类,而实有阴阳之别。

阳盛阴虚,则水气凝而为痰;阴盛阳虚,则水气溢而为饮。然而病变不同,治法有异。如脾、肾阳虚,膀胱气化不通者,取苓桂术甘汤、茯苓饮、肾气、真武等法,以理阳、通阳及固下益肾、转旋运脾为主。如外寒引动,宿饮上逆,及膀胱气化不通,饮逆肺气不降者,以小青龙合越婢等法,开太阳膀胱为主。如饮邪伏于经络,及中虚湿伏成痰者,则有川乌、蜀漆之温经通络,《外台》茯苓饮去甘草,少佐苦辛淡渗理湿。其饮邪上冲膻中,及悬饮流入胃中而为病者,又有姜、附、南星、菖蒲、旋复、川椒等,驱饮开浊,辛通阳气。(《临证指南》)

痰饮之或留或伏,而用法以治之。由胃而上胸膈心肺之分者,驱其所留之饮还胃,下从肠出,或上从呕出,其出皆直截痛快,而不至于伏匿,人咸知之。若由胸膈而外出肌肤,其清者或从汗出,其浊者无可出矣,必还返于胸膈,由胸膈还返于胃,乃可入肠而下出。驱之,必有伏匿肌肤而不胜驱者。若由胸膈而深藏于背,背为胸之腑,更无出路,尤必还返胸膈,始得趋胃趋肠而顺下。岂但驱之不胜驱,且有挟背间之狂阳壮火,发为痈毒,结如橘囊者,伏饮之艰于下出,易于酿祸,其谁能辨之?谁能出之耶?

○《内经》但曰∶留者攻之耳。

仲景于是析义以尽其变∶无形之气,热结于胃,则用调胃承气攻之;热结于肠,则用大、小承气攻之;有形之饮,痞结于胸,则用陷胸汤攻之;痞结于胁,则用十枣汤攻之;留结于肠胃之间,则用甘遂半夏汤攻之。(喻嘉言)

痰饮之本,皆水也。水入于胃,游溢精气,上输于脾,此自阳入阴也。脾气散精,上归于肺,此地气上升也。通调水道,下输膀胱,是天气下降也。水精四布,五经并行,是水入于经而血乃行也。若阴阳不和,清浊相干,胃气乱于中,脾气难于升,肺气滞于降,而痰饮作矣。除痰者,降气清火治其标,补阴利水治其本。涤饮者,降气燥湿治其标,温肾利水治其本。(柯韵伯)

脉候

肝脉软而散,色泽者,当病溢饮。(《素问》)

肺饮不弦,但苦喘短气。

○支饮,亦喘不能卧,加短气,其脉平也。

○脉浮而细滑,伤饮。

○脉沉者有留饮。

○咳者,其脉弦,为有水。

○脉偏弦者,饮也。

○脉弦数,有寒饮,冬夏难治。

○脉沉而弦者,悬饮内痛。

○久咳,数岁不已,其脉弱者可治,实大数者死。其脉虚者必苦冒,其人本有支饮在胸中故也。(《金匮》)

按∶脉弦数之"数"字,当是"迟"字,始与寒饮理合,当改之。(《医宗金鉴》)

选案

微患饮癖三十年。始因夜坐写文,左向伏几,是以饮食多坠左边,夜饮又向左卧,壮时不觉,三五年后,觉酒止从左下有声,胁痛食减 杂,每十余日,必呕酸水数升,暑月止右边有汗,左边绝无。遍访名医,间或中病,月余复作。自揣必有 囊,如水之有科臼,不盈科不行。但清者可行,浊者停滞,无路决之,故积至五七日,必呕而出。脾土恶湿而水则流湿,莫若燥脾以去湿,崇土以填科臼,乃制苍术丸,服三月而疾除。(许叔微)

《医述》