19.阳明病白虎加人参汤证

白虎汤之外,又有白虎加人参汤,以辅白虎汤之所不逮。其方五见于《伤寒论》,今试约略录其数节以为研究之数据。

《伤寒论》原文∶服桂枝汤大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。

【白虎加人参汤方】知母六两,石膏一斤碎绵裹,甘草二两炙,粳米六合,人参三两。

上五味,以水一斗,煮米熟汤成,去滓,温服一升,日三服。

服桂枝汤原取微似有汗,若汗出如水流漓,病必不解,此谓服桂枝汤而致大汗出,是汗出如水流漓也。

因汗出过多,大伤津液,是以大烦大渴、脉洪大异常,以白虎汤解其热,加人参以复其津液而病可愈矣。

《伤寒论》原文∶伤寒病若吐若下后,七、八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

所谓若吐、若下者,实因治失其宜,误吐、误下,是以吐下后而病不愈也。且误吐则伤其津液,误下则伤其气分,津液伤损可令人作渴,气分伤损,不能助津液上潮更可作渴,是以欲饮水数升也。白虎汤中加人参,不但能生津液,且能补助气分以助津液上潮,是以能立建奇功也。

《伤寒论》原文∶伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

凡服白虎汤之脉,皆当有滑象脉,滑者中有热也。此节之脉象但浮,虽曰发热,不过其热在表,其不可与以白虎汤之实际,实在于此。乃因节中有无汗及表不解之文,而后世之治伤寒者,或谓汗不出者,不可用白虎汤,或谓表不解者,不可用白虎汤,至引此节之文以为征据,而不能连上数句汇通读之,以重误古人。

独不思太阳篇中白虎汤证,其脉浮滑,浮非连于表乎?又不思白虎汤证三见于《伤寒论》,惟阳明篇白虎汤证,明言汗出,而太阳篇与厥阴篇之所载者,皆未言有汗乎?至于其人欲饮水数升,且无寒束之表证,是其外感之热皆入于里,灼耗津液,令人大渴,是亦宜急救以白虎加人参汤而无可迟疑也。

白虎加人参汤所主之证,或渴、或烦、或舌干,固由内陷之热邪所伤,实亦由其人真阴亏损也。人参,补气之药,非滋阴之药,而加于白虎汤中,实能于邪火炽盛之时立复真阴,此中盖有化合之妙也。曾治一人,患伤寒热入阳明之府,脉象有力而兼硬,时作谵语,按此等脉原宜投以白虎加人参汤,而愚时当少年,医学未能深造,竟与以大剂白虎汤,俾分数次温饮下,翌日视之热已见退,而脉搏转数,谵语更甚。乃恍然悟会,改投以白虎加人参汤煎一大剂,分三次徐徐温饮下,尽剂而愈。盖白虎汤证其脉宜见滑象,脉有硬象即非滑矣,此中原有阴亏之象,是以宜治以白虎加人参汤,而不可但治以白虎汤也。自治愈此案之后,凡遇其人脉数或弦硬,或年过五旬,或在劳心劳力之余,或其人身形素羸弱,即非在汗吐下后,渴而心烦者,当用白虎汤时,皆宜加人参,此立脚于不败之地,战则必胜之师也。

同邑友人李××,曾治一阳明府实证,其脉虽有力而数逾六至,李××先投以白虎汤不效,继因其脉数加玄参、沙参以滋其阴分仍不效,询方于愚。答曰∶此白虎加人参汤证也。李××谓,此证非在汗吐下后,且又不渴不烦,何为用白虎加人参汤?愚曰∶用古人之方,当即古人立方之意而推展变通之,凡白虎汤所主之证,其渴与烦者,多因阴分虚损,而脉象数者独非阴分虚损乎?李××闻愚言而心中会悟,改投以白虎加人参汤一剂而愈。

推展白虎加人参汤之用法,不必其人身体虚弱或有所伤损也。忆愚年三旬时,曾病伏气化热,五心烦热,头目昏沉,舌苔白浓欲黄,且多芒刺,大便干燥,每日用生石膏数两煮水饮之,连饮数日,热象不退,因思或药轻不能胜病,乃于头午用生石膏五两煮水饮下,过午又用生石膏五两煮水饮下,一日之间共服生石膏十两,而心中分毫不觉凉,大便亦未通下。踌躇再四,精思其理,恍悟此必伏气之所入甚深,原当补助正气,俾吾身之正气壮旺,自能逐邪外出也。于斯欲仿白虎加人参汤之义,因无确实把握,犹不敢遽用大剂,就已所预存之药,用生石膏二两,野台参二钱,甘草钱半,适有所轧生怀山药粗渣又加少许,煎汤两蛊,分三次温饮下,饮完晚间即觉清爽,一夜安睡,至黎明时少腹微疼,连泻三次,自觉伏气之热全消,再自视舌苔,已退去一半,而芒刺全无矣。夫以常理揆之,加人参于白虎汤中,必谓能减石膏之凉力,而此次之实验乃知人参反能助石膏之凉力,其理果安在乎?盖石膏煎汤,其凉散之力皆息息由毛孔透达于外,若与人参并用,则其凉散之力,与人参补益之力互相化合,能旋转于脏腑之间,以搜剔深入之外邪使之净尽无遗,此所以白虎加人参汤,清热之力远胜于白虎汤也。

愚生平治寒温实热,用白虎加人参汤时,恒多于用白虎汤时,而又恒因证制宜,即原方少有通变,凡遇脉过六至者,恒用生怀山药一两以代方中粳米,盖以山药含蛋白质甚多,大能滋阴补肾,而其浓郁之汁浆又能代粳米调胃也。若遇阳明之热既实,而其人又兼下痢者,恒用生杭芍一两以代方中知母,因芍药善清肝热以除痢疾之里急后重,而其凉润滋阴之性又近于知母也。若妇人产后患寒温实热者,亦以山药代粳米,又必以玄参八钱,以代方中知母,因山药既可补产后之肾虚,而玄参主产乳余疾,《神农本草经》原有明文也(《神农本草经》中石膏、玄参皆主产乳,知母未言治产乳,不敢师心自用、轻以苦寒之药施于产后也)。

且玄参原非苦寒之品,实验之原甘而微苦(《神农本草经》谓其味苦者,当系后世传写之误),是以虽在产后可放胆用之无碍也。

愚治寒温之证,于阳明肠实大便燥结者,恒投以大剂白虎汤,或白虎加人参汤,往往大便得通而愈,且无下后不解之虞。间有服药之后大便未即通下者,而少投以降下之品,或用玄明粉二三钱和蜜冲服,其大便即可通下。盖因服白虎汤及服白虎加人参汤后,壮热已消,燥结已润,自易通下也。

有外感之实热日久不退,致其人气血两亏,危险迫于目前,急救以白虎加人参汤,其病只愈一半,必继服他种补益之药始能全愈者,今试详述一案以征明之∶

一幼女年九岁,于季春上旬感受温病,医者以热药发之,服后分毫无汗,转觉表里大热,盖已成白虎汤证也。医者不知按方施治,迁延二十余日,身体 羸,危险之朕兆歧出,其目睛上窜,几至不见,筋惕肉 ,周身颤动,时作嗳声,间有喘时,精神昏愦,毫无知觉,其肌肤甚热,启其齿见舌缩而干,苔薄微黄,其脉数逾六至,左部弦细而浮,不任重按,右部亦弦细而重诊似有力,大便旬日未行,此久经外感之热灼耗,致气血两虚,肝风内动,真阴失守,元气将脱之候也。宜急治以白虎加人参汤,再辅以滋阴固气之品,庶可救愈,特虑病状若此,汤药不能下咽耳。其家人谓偶与以勺水或米汤犹知下咽,想灌以药亦如下咽也,于斯遂为疏方。

【处方】生石膏细末二两,野台参三钱,生怀山药六钱,生怀地黄一两,生净萸肉一两,甘草二钱,共煎汤两大盅,分三次温饮下。

此方即白虎加人参汤以生地黄代知母,生山药代粳米,而又加山萸肉也。此方若不加萸肉,为愚常用之方,以治寒温证当用白虎加人参汤而体弱阴亏者。今重加山萸肉一两者,诚以人当元气不固之时,恒因肝脏之疏泄而上脱,此证目睛之上窜,乃显露之朕兆(当属于肝),重用萸肉以收敛肝脏之疏泄,元气即可不脱。且喻嘉言谓上脱之证,若但知重用人参,转令人气高不返,重用萸肉为之辅弼,自无斯弊,可稳重建功。将药三次服完,目睛即不上窜,身体安稳,嗳声已止,气息已匀,精神较前明了,而仍不能言,大便犹未通下,肌肤犹热,脉数已减,不若从前之浮弦,右部重诊仍似有力,遂即原方略为加减,俾再服之。

【第二方】生石膏细末两半,野台参三钱,生怀地黄一两,生净萸肉六钱,天冬六钱,甘草二钱,煎汤两盅,分两次温饮下,每饮一次,调入生鸡子黄一枚。

目睛已不上窜而犹用萸肉者,诚以此证先有嗳气之病,是其气难于上达也。凡气之难于上达者,须防其大便通后,气或下脱,故用萸肉以预防之。至于鸡子黄,化学家谓其含有副肾髓质,即善滋真阴,生用之又善润大便是以加之。

此药日服一剂,服两日热已全退,精神之明了似将撤消,而仍不能言,大便仍未通下,间有努力欲便之状。诊其脉热象已静且微弱,拟用灌肠法通其大便。先用野台参三钱,萸肉、天冬各四钱,煎汤服下。然后用灌肠法以通其大便,安然通下。仍不能言,细诊其脉微弱益甚,右部关前之脉几至不见。乃恍悟其所以不能言者,胸中大气下陷也,升补其胸中大气,使之上达于舌本必能言矣。

【第三方】生箭 三钱,野台参三钱,生怀山药一两,大甘枸杞一两,北沙参一两,天冬六钱,寸冬带心六钱,升麻一钱,桔梗钱半,共煎汤一盅半,分两次温服下。此方连服两剂,遂能言语,因方中重用滋阴之药以培养其精神,而精神亦复常矣。

《医学衷中参西录》