二十九

二十九、论痰为津液、脾湿所生、亦有因于火、因于虚、因于气、因于食者、而二陈峻利之剂、不可以概用也生生子曰∶痰者,津液所生也。《经》曰∶“饮食入胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行,合于四时五脏阴阳,揆度以为常也。”若脾虚停湿,则失其健运之常,不能致精于肺,遂而成痰,此脾湿而生痰者也。有阴血不足,阴火上逆,肺受火侮,不得清肃下行,由是津液凝浊,生痰不生血者,此又因阴虚火动而成痰者也。由是知痰之为物,皆脾湿、津液所成明矣。治痰者,要当察其所来之源,世俗例以二陈统治诸痰,不分寒热。因于湿者,固亦宜矣。盖半夏燥脾湿,陈皮利肺气,茯苓入手太阴利水下行,甘草调和诸性,入脾为使。三味皆燥湿刚悍之剂,使水行气下,湿去土燥,痰斯殄矣,脾斯健矣;使脾无寒湿,则何以当之?由是知二陈之治痰者,非治痰也,是治痰之因于湿也。至于火刑肺金,不得下降,而用二陈者,此又失之疏也。

因于火则治火,火降金清,秋令乃行,水无壅遏,痰安从生。丹溪曰∶“黄芩治热痰,假其下火”,正谓此也。若一例而以二陈治之,吾知脾愈燥而火愈动,非惟病不能去,而反增其喉痛声哑,咳嗽盗汗,烦躁口渴也已。又有食积痰者,饮食过饱则伤脾,脾伤则气馁,气馁则湿停,湿停则痰生矣,宜以保和丸类治之。又有气郁生痰者,严用和云∶“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患。”是以治痰必先利气者,谓痰之所从来,皆由七情郁结,气道不清,气积生涎,今利其气,使郁结开而气道畅,抑何痰饮之有?宜七气汤、越鞠丸之类治之是也。又有风痰者,由表虚皮腠不密,风邪得以乘之,肺气不利,邪郁为热,是以浊涕稠粘,治宜散风利气,如杏仁、枳壳、紫苏。前胡之类是也。有惊痰者,惊则神不守舍,气乱胸中,清浊相干,脉道壅塞,痰遂生焉。故惊痰者,多生心痛颠疾,以牛黄镇心丸之类治之是也。有冷痰者,由脾胃虚弱,不能运化精微,气馁行迟,津液凝滞所致。治宜温暖脾胃,脾充而津液行矣,如干姜、白术之属是也。又有肾虚不能制火,津液生痰,不能生血者,缘肺主出,肾主纳,今肾虚不能纳气归原,出而不纳则积,积而不散则痰生焉。以金匮肾气丸之类治之是也。内有茯苓、泽泻,利水下行,使湿去而痰绝;地黄、山萸,补实肾水,水升则火自降,而全收藏之职矣。至于中气不足,痰因积聚,胃中亦赖所养,不可峻用利药,恐胃一伤,凶变莫测,宜当温补,使脾胃充实,痰自流动,如六君子之类是也。

此丹溪所以谆谆戒人峻用利药之失也。若夫流饮、支饮、伏饮、悬饮、溢饮,积年累月,胶固难治者,当视其形气何如,或汗、或吐、或下、或熔,随其所宜,劫而去之,痰去则当补养,务使中气充实,庶无峻利之失矣,学人亮之。

或曰∶丹溪云∶“实脾土,燥脾湿,是治痰之本也。”又曰∶“二陈汤,一身之痰都管,治痰之要药也。欲上行,加引上药;欲下行,加引下药。”吾子以此言非丹溪语耶?余曰∶此盖指脾胃湿化之痰也。

脾胃为水谷之海,五脏六腑之所受气者也。人之七情居处,不能一一中节,稍有悒郁,则气血凝滞,津液不行,痰斯生矣,故丹溪每以实脾土燥脾湿而言也。如“痰在胁下,非白芥子不能达。痰在四肢,非竹沥不行。痰在皮里膜外,非姜汁竹沥不除。气虚之人有痰,非竹沥不开”。又曰∶“痰结核在咽喉,燥不得出,以化痰药加咸能软坚之味,栝蒌仁、杏仁、海石、桔梗、连翘,少佐以朴硝,以姜汁蜜丸噙化”。又曰∶“天花粉大能降上膈热痰。海粉,热痰能降,湿痰能燥,结痰能软,顽痰能消。枳实治痰,能冲墙壁。人中黄能降阴火,而清食积之痰”。又曰∶“痰因火盛逆上,治火为先,白术、黄芩、石膏之类。久病阴火上升,津液生痰不生血,宜补血制相火,其痰自除”。丹溪未尝纯倚二陈为用矣,以上述治痰之药,亦不为不多矣,丹溪何尝固执于此,盖以意立法耳。医者贵乎贯通达变则得之,否则何以异于刻舟求剑也。

《医旨绪余》