四明心法(上)

诊法

治病之要.在临症时.先察内外脏腑经络新久虚实食痰气血.才以脉合之.(脉经一书.拳拳以诊法示人.而开卷便云观色察形.彼此参伍.以决死生.可见望闻问切.诊家不可忽一.难经以切位四诊之末.则知望闻问之间.其于病情之大段已得.不过再诊其脉.看病应与不应耳.乃近来迎医服药者.不惟不先言其所苦.甚至再三询叩.终于默默而隐疾以困医者.讵知医而果可为人所困者.则其病亦未有不为医所困者也.不亦愚昧之甚耶.)如症与脉合.或正治或从治可也.

有症与脉不合者.则当审其轻重.辨其真假.舍症从脉.或舍脉从症以治之.(轻者从症.十唯一二.重者从脉.十当八九.景岳从舍辨.言之最详.)复有症与时不合者.舍症从时.或舍时从症以治之.(此则从症者多于从时.)脉症时三者.须时时互相参考.(诊家大要.)

(谦按.内经难经.皆有色诊之文.孙真人亦有未诊先问.最不误事之训.诚哉斯言.四诊不可缺一.)

何谓内.言七情也.喜怒忧思悲恐惊是也.七情之病起于脏.七情过极.必生拂郁之病.此拂郁从内起.拂郁之脉.大抵多弦涩凝滞.其来也必不能缓.其去也必不肯迟.先有一种似数非数躁动之象.细体认之.是无焰之火也.是无韵之音也.是往来不圆滑也.此为郁脉.法当疏之发之.(郁火脉极难看.缘火不透发.则经脉俱为所遏.故多沉伏不出耳.)

如火在下而以湿草盖之.则闷而不舒.必至烧干而自尽.故疏之发之.使火气透.则及此可以自存.(所以忌用寒凉.必先升散之故.得此一喻.倍见省豁.)何也.郁是气抑.抑则气不透.不透则热.热则为火也.古方疏发以越鞠丸为主.严用和以逍遥散代之.如单得郁脉.上二方是也.(东庄云.越鞠之芎 .即逍遥之归芍也越鞠之苍术.即逍遥之白术也.越鞠之神曲.即逍遥之陈皮也.越鞠之香附.即逍遥之柴胡也.越鞠之栀子.即逍遥之加味也.然越鞠峻而逍遥则和矣.越鞠燥而逍遥则润矣.)如郁而血为火迫.变成燥症.(如热甚而痛.及手足头面似觉肿起.或两颌拥肿.臂膊磊块.烦躁作渴.四肢痉搐.两目直视.角弓反张.小便短赤.大便秘结.之类.皆属燥症.其脉必浮数无序.疏肝益肾汤.从水生木可也.(熟地可加至一二两)左归饮重加归芍.(再加柴胡则与疏肝意更合)或不清.及加丹皮芩栀.以清肝胆二经.(滋肾生肝.饮有神效.)所谓肝肾并治也.

何谓外.言六淫也.风寒暑湿燥火是也.(虽是六淫并举.然下文只就风寒而言.于暑湿燥火未概也.须类推之.)六淫之邪.或从皮毛而传络.从络传经.从经传腑,从腑传脏是也.(感邪由表入里.一层深一层.其间次第.此处分晰最清.)亦有竟感于络.竟感于经者.六淫所感.必生拂郁之病.此拂郁从外入.故必皮毛先闭.外束其所感之邪.而蒸蒸发热也.法当疏之发之是也.大抵脉或浮或洪或大或紧而必数者也.是燎原之火也.是击撞之声也.是往来不肯沉静而出于皮肤之外也.亦谓之郁脉.是外郁也.疏之发之.不愈则霜雪以压之.古方麻黄桂枝白虎承气等剂是也.些真外感也.易之以羌活冲和者.亦真外感也.(近日医家一见发热.无论内伤外感.一味羌活冲和.混行表散.每致津枯液涸而成败症者.盖羌防辛芷之属.原与麻桂并烈也.用者审之.)有内伤似外感者.此火不可发散也.发散则亡阴.不可霜雪以压之.压之是灭火也.(以发散寒凉为长技者.亟当以此等论药之.)初起小柴胡汤加减调之可也.逍遥散加生地.合生脉加黄芩之类.以滋肾生肝.生金滋水可也.重则六味饮加归芍.合生脉(以滋水清火.)可也.盖非水无以救火也.非有根之水.无以救离根之火也.(补北方即所以泻南方.一定之理.却是不易之法.)何谓脏腑.有从腑迁脏者.有从脏迁腑者.如阳明伤食.则气阻而脾不能化.则其病迁于脾.初起法当先消食.食消则气通而脾运矣.久之则脾病亦深.必先救脾.何也.腑尚可病.脏不堪久病也.腑主气.气无形.无形治之以无形.易也.脏主血.血有形.有形者.亦须假无形以治之而后有形.故难也.传曰.无形之气易补有形之血难偿.此之谓也.消食者.保和枳术等类是也.然不可过于消也.经曰.大积大聚.皆可犯也.衰其半而已.如过于消.则气衰矣.消之不得其法.或不及.则食积而生热.热则脾病.当用参术.如五味异功散六君子汤.或加枳桔.以开提健运.再佐以芩连.以消其积热.(此条当并入后论食一条同看)此脏腑相救缓急之法也.各脏腑可以类推之.何谓经络.经者.如江河之经芒.其筋脉生于肉中.络者如藤之络石.其筋脉生于皮里肉外.经筋属五脏.络筋属六腑.属五脏者.以血药补之.以行经药通之.补之者.归芍熟地是也.通之者.川芎秦艽没药乳香是也.属六腑者.以气药补之.以走络药通之.补之者.人参白术黄 是也.通之者.柴胡羌活葛根是也.然又要看其病之浅深.而彼此相通.不可执一也.

何谓新久.有内伤之新.有外感之新.有内伤之久.有外感之久.内伤之新.补之当蚤.外感之新.散之戒重.如补之迟.迁延成弱矣.散之重.变成他症矣.内伤之久.补之当峻当速.外感之久.散之不可峻不可久不可猛不可速.何也.人之元气有限.病久必伤元气.若再攻之.元气竭矣.真阴亡矣.经云.邪之所凑.其气必虚.又曰.粗工汹汹.以为可攻.此之谓也.

何谓虚实.有阴虚.有阳虚.有先天之阴阳虚.何谓阴虚.血虚也.何谓阳虚.气虚也.血虚者.补其血.四物汤之类是也.气虚者.补其气.补中益气汤之类是也.先天之阴虚.六味左归之类是也.先天之阳虚.八味右归之类是也.有攻伐太过之阳虚.如用寒凉而致阳遏不升.当以参术黄 温之.甚者姜桂以助之.又甚者八味右归.从其原以救之.有攻伐太过之阴虚.如用发散而致津液干枯.当以归芍熟地滋之.枸杞龟鹿两胶粘腻之物以填之是也.(邯郸赵氏云.读仲景书而不读东垣书.则内伤不明.而杀人多矣.读东垣书而不读丹溪书.则阴虚不明.而杀人又多矣.读丹溪书而不读薛氏书.则真阴真阳不明.而杀人又多矣.四明合张李朱薛四大家以立言.而于真阴真阳之外.又发攻伐太过之阴虚阳虚两种.以补前贤之所未发.而救败之法乃备.然则读四家书而不读高氏书.则攻伐太过之阴虚阳虚不明.而杀人又多矣.

何谓食.膏粱爆炙.酒酪 乳.能生火而伤胃之阴.伤阴者.救之四物以养血.(欲养胃阴.须去川芎加甘草.)佐之芩连栀柏以清火.(左归饮去茯苓加花粉.尤为稳当.)浮瓜沉李.冷水寒冰.能灭火而伤胃之阳.伤阳者.救之理中以养气.佐之桂附豆蔻以生火.(虚而不寒.则一理中足矣.)至于饥饱失时.则中气受伤.当补而兼运.六君子汤加枳实桔梗之类.运而提之.

何谓痰.有食积之痰.有中虚之痰.有水泛水沸所为之痰.食积之痰.消其食则痰自除.保和大安枳术之类.虚者六君子之类.中虚之痰.或脾虚不运.或胃虚不容.脾虚不运则积.六君子加白豆蔻神曲是也.胃虚不容则聚.六君子加砂仁神曲是也.水泛为痰.土虚不能摄水也.其痰浓而白.补中益气加半夏木香白豆蔻是也.亦有命门火衰.不能配水.而水泛为痰者.仲景云.气虚痰泛当以八味丸补而逐之.吴茭山亦云.(八味丸治痰之本也.)水沸为痰.其痰白如沫.吐出如蟹沫.少顷变为稠粘之水.此肾水不足.不能制火.火紧而沸也.六味丸主之.(此症间有火不归原.格阳上焰者.其痰亦白如沫.其脉必浮洪数大.而重按则空.或右尺沉细无力.治当引火归原.八味饮主之.

王节斋.痰之本水也.原于肾.痰之动湿也.主于脾.二语深透痰症之根.四明诸法.皆治痰之本.不治痰之标.独扼其要.稍似水泛水沸两条中.遗却火不配水.格阳上焰两症耳.今僭补入庶无剩义).

何谓血.凡六淫七情之病.皆有因死血薄积于脏腑而成者.其症见于外.或似外感.或似内伤.医家以见症治之.鲜不谬矣.大凡死血在内.其脉必涩滞.其出于皮肤也必不满.其入于筋骨也必不完.其形大抵如线涂生漆.不能充润之状.(线涂生漆.形容涩滞之脉.犹文章之化境也.非天资颖悟.精于脉理者.不能道此.)凡医者遇病.多于痰食求之.死血多不之察.故备言之(四明于症之最难审者.审得独精.脉之最难认者.认得倍细.而于郁火郁血两症.其形容脉象处.尤为精尽.诊家主此.则无难审之症难认之脉.而病亦无可遁之情矣.)

何谓症与脉合.与脉不合.有外感之症脉.有内伤之症脉.外感者.蒸蒸发热.其脉必洪大浮数.是症与脉合也.如发热而脉不洪大浮数.是症与脉不合也.传曰.阳症得阴脉者死.此句是论伤寒.若别症不可便断为死.此必是火遏也.或胃阴不能充拓也.或肾水不能化其荣血也.则舍症从脉可也.

火遏者.逍遥散加生地薄荷以发之.或加丹皮山栀.屈曲下行以通之可也.胃阴不能充拓者.四物汤(亦须去川芎加甘草.方合阳明.)重加熟地枸杞人参麦冬五味以滋之可也.(左归饮去茯苓加归芍合生脉甚验.)肾水不能化其荣血者.六味左归以补之可也.如内伤而外不发热.其脉当静.而反浮躁洪大而数.是症与脉不合也.传曰.阴症得阳脉者生.此句亦论伤寒.若别症又不可便许为生.此必是阴亡也.或阳明有食与火也.或肾虚不能纳气也.或过服乌附而下焦津液枯竭也.又有一种重按有力.却不弦.从肌肉渗开.脉与肉无界限.此近于浮洪豁大也.总是阴之象也.阴亡也.(此阴字当作精字血字津液字看.治宜温养濡润填补.一用苦寒沉降之阴药.败阳灭火.祸不旋踵矣.)如阴亡.分先后天以救其阴.(先天者.肾中之阴也.后天者.胃中之阴也.缘救阴之法.则上文已详.兹故不另立耳.)有食与火者.健运兼清凉也.(宜从养阴治.使阴气外溢则得汗而火自清.阴血下润.则便通而食自下.不可妄用芩连以清火.枳朴以消食也.)肾虚不能纳气者.六味都气.(都气尤捷)过服乌附者.六味兼黄柏知母是也.(知柏两味.性味苦寒.大戕脾胃.非有中焦实火下焦湿火不宜妄用.今因乌附过剂.以致下焦津液枯竭.则黄柏之燥.尤非所宜.且六味纯阴润下.但壮水之主.自足以制阳光矣.何必更加知柏哉.)脉与肉无界限者.六味加归身枸杞子枣仁白芍合生脉也.凡症皆有合不合.举此可以引伸触类矣.

何谓症与时不合.譬如夏月恶热而燥.不当用辛热矣.然却是无根之火.狂越于外.(须知此火不可水灭.不可湿伏.折以寒凉.无不立毙.故当舍时从症耳.)非人参桂附八味.无以返飞越之孤阳.(须浸冷服.乃合伏其所主.先其所因.其始则同.其终则异之义.否则恐其拒格耳.)传曰桂附清蒸热是也.此舍时从症之谓也.又如冬月畏寒怕冷.必当辛热矣.然却是火郁于中.火热生风.冲突元气.气从火散.故凛凛畏寒.(即疟疾之战.亦非真寒也.此等若认作真寒.而以热药治之.则误矣.)或辛甘以发之.(逍遥散加生地薄荷.或加山栀丹皮.)或芩连承气以通之.则火透而寒除矣.传曰硝黄解寒战是也.此亦舍时从症之谓也.(夏月用凉药.冬月用热药.互看.)

脉义

(凡脉必随其部.以察其症.则部位不可不明也.然部位须从内经分发.始无差谬.故录脉要精微论一条.景岳部位解一则.列于四明脉义之首.以补其所未备云.)

脉要精微论曰.尺内两傍.则季胁也.尺外以候肾.尺里以候腹.中附上.左外以候肝.内以候鬲.右外以候胃.内以候脾.上附上.右外以候肺.内以候胸中.左外以候心.内以候 中.前以候前.后以候后.上竟上者.胸喉中事也.下竟下者.少腹腰股膝胫中事也.(尝考内经及东洋医学丛书素问识注解.寸关尺内外.非指两傍也.乃以寸关尺前为外.后为内也.未知孰是.姑揭出以俟精于脉理者.)

景岳部位解曰.按本经曰.上竟上者.胸喉中事.下竟下者.少腹腰股膝胫中事.所以脉之形见上者侯上.下者候下.此自然之理也.自王叔和云.心与小肠.合于左寸.肺与大肠.合于右寸.以致后人遂有左心小肠.右肺大肠之说.其谬甚矣.夫小肠大肠.皆下部之腑.自当应于两尺.然脉之两尺.左为水位.乃真阴之舍也.右为火位.乃元阳之本也.小肠属火.而火居火位.故当配于下之右.大肠属金.而金水相从.故当配于下之左.此亦其当然也.但二肠连胃.气本一贯.故在内经亦不言其定处.而但曰大肠小肠.皆属于胃.是又于胃气中.总可察二肠之气也.然凡在下焦脏腑.无不各具阴阳.若欲察下部之阳者.当总在右尺.察下部之阴者.当总在左尺.则尽其要矣.(按叔和心与小肠合等论.言其配也.景岳以大小肠皆下部之腑.言其位也.各具至理.各有见地.以予观之.气口之脉.皆属太阴肺经也.借胃气递传合经.鼓动之应耳.故内经有谷气入胃.脉道乃行.脉经有胃气则生之文.不如以浮主心与肺.沉主肝与肾.中候脾胃.再断以数属腑迟属脏.无论何部见之.参以色诊.亦直截了当也.何必拘拘于上下之部位哉.)

轻循之法名为举.浮脉中间仔细推.有力为风兼表实.无神无力的知虚.(浮多不足.阳分虚也.)

重取法时名曰按.按之不足是元虚.有力为疼多气滞.宜温宜下细详推.(沉多有余.阴分实也.下手脉沉是气.脉来附骨为积.)

不轻不重曲求寻.个里机关理最深.虚实死生从此得.粗工岂辨石和珍.(中以候胃.胃气虚实.生死所关.尤宜仔细.)

四时当旺何为主.要识弦洪石与毛.一字情同分两义.诊家候气最为高.(以己之息.候彼之息.知其接续间断.乃见生死虚实.至春弦夏洪秋毛冬石.虽为诊家定规.然亦不必拘泥也.但取神胃二气耳.)

阳病见阴名为逆.非羸脉大亦如然.有余不足如相反.决死无疑命入泉.(一切有余之症.脉宜有力有神.如或微涩而不应手者.死也.产后脉大.失血脉洪.腹胀脉涩.痢后脉弦.皆谓逆也.形瘦脉大胸中多气者死.形盛脉细少气不足以息者死.)

脉大形标两得平.症余脉大病还轻.形羸脉细无妨害.脉症相应是顺情.(逆顺二字.乃脉症之枢要也.)

神本先天位在离.要知动静是根基.神存气守无危殆.望切工夫妙在斯.(经曰.得守者昌.谓神气在也.)

三元亏损土无基.遇着庸医促命期.秘合相离形已脱.诊知失守死如归.(经曰.失守者死.谓神气脱也.得失之旨.轩岐之秘也.)

暴病玄机在右关.右关神在岂伤残.更将脉症来参看.休把斯言作等闲.(各部虽脱.中宫独存.尚可生也.)

久病根源在绛宫.绛宫流利势从容.若还肉脱难同例.九候虽调命亦凶.(久暴之病.存乎寸关.不可不知.)

阳生识趣善形容.但在中和四季中.虚实若兼无损害.正存邪散色晴空.(大抵脉来和缓.病虽重可治.以其有胃气也.大凡病能饮食.虚能受补.即有胃气.如无胃气.见食即畏.服补即胀.食下即胀不治.)

火盛元虚脉急.有余不足交加.医能分别脉无差.正复缓来邪罢.(急脉之急.非急数之急也.诊其势来勇去柔.已知邪胜于正.必得汗解而正复.若脉来急中无缓.有余之症.正宜疏泄.若急去缓来.邪去正复方妙).

清脉非邪气自伤.药宜温补是良方.病从内出无他故.诀有言传不可忘.(脉来轻清滑软而无力.正气虚也.清中有神.病虽重必安.平人脉法.清轻则主富贵).

脉浊邪干气有余.药宜疏泻莫踌躇.病因外入无他故.得诀回来好看书.(脉浊无神.乱也.必死.如脉来紧涩.按之鼓击.知其邪气实也.如无外邪.即乏胃气与内有伏火.宜辨明之).

往来流利名为滑.缓大相兼气必伤.莫作痰看根据古诀.当来阳分漫推详.(如身热而脉滑大无力.乃真气虚也.法当验症施治.或兼呕恶腹痛.或兼食积痰火.俱宜调理脾胃为先.攻补兼行.不宜凉药.如滑而且数.痰火也.宜吐下.不可汗.)

沾沙刮竹一般看.滑涩当分滞利间.气郁作疼痰血积.元虚久病命须艰.(乍病身热.脉来洪大.独有气口脉带涩.此真气虚也.理宜温补.不可寒凉).

脉大当思病进.臣欺君弱胡行.欲知浓薄细推情.实泻虚温随症.(要略云.病患脉大为劳.以元气虚也.盖气为君.火为臣.君弱臣欺.气虚火盛.故脉反见洪大.脉本不实.寒药宜忌.余症脉大.寸尺举按皆然.法当下之.)

细如一缕是元虚.若是滞弦积有余.能辨久新求责治.根据经据理莫差迟.(久病脉细无力.防危.凡脉来微细.真气虚也.症虽有余.亦从脉治.细而兼数.真阴虚也.形盛脉细.少气不足以息者.死也.)

身热脉来频歇止.至数之中促不祥.若还病退渐无妨.愈进料应身丧亡.(此阳极之故.多致不救.)

脉来带结七情伤.歇止中间要忖量.痰血滞经多此候.当分新久实虚方.(此阴极之故.久病见之难治.暴病见之当温补.受补必复.如补之不复.终至危也.又有痰凝经络而歇止者.药之必复也).

轻按之满指.重按之则无.此阴虚也.伤寒得此.须用大剂参地.轻按之则无.重按之满指.此阳虚也.轻按之满指.重按之亦然.此伤风脉也.浮而不敛.散脉也.此大虚之候.不治.浮而迟.三至.此寒脉也.宜温之.浮而数.此假热也.宜温之.浮而滑.痰脉也.六君子汤.女人主有娠.浮而弦.真脏脉见也.必死.(假热浮数.必重按全无.方可温补.若属火燥生风者.大非所宜).

轻按之则无.重按之则有.有而有力.则脉实也.有而无力.则虚甚也.沉而迟.此寒也.沉而数.伏火也.沉而滑.有伏痰也.妇人或主有娠.沉而涩.有瘀血也.或失血.沉而弦.阳绝也.不治.沉而细必四至.此气血虚也.

太过不及不治.

四至以下.俱为迟脉.视其至数之微甚.为温补之轻重.如脉迟而汗出不止者死.

数而有力.阴败也.数而无力.阳虚也.数而滑.辨其有力无力.分治.虽危不死.数而涩.血内热也.数而弦.真脏脉也.不治.数而细.大虚也.急补之.

有形体之长.如无病而出鱼际.寸与尺等.露而不陷也.有往来之长.谓来有余韵也.此脉最善.

与长脉相反.虽无病不佳.

往来流利.此胃气也.滑而浮主痰.滑而有力.有食也.滑而无力.胃虚也.滑而有力兼数.痰火盛也.滑而细.必四至.平人脉也.太过血虚.不及气虚.

最沉.吸在皮肤之间.其来不舒.血大亏也.或有瘀血.

弦如弓弦之弦.按之勒指.胃气将绝.五脏无土.木气太甚.即真脏脉也.凡病脉见之即凶.与滑相反.

按之如发.细脉必沉.但得见滑.即是正脉.平人多有之.若见弦数.即是枯脉.六腑内绝.不治.

但浮而不数.阳虚也.(补中益气汤主之.)浮而数.阴虚也.(黑逍遥散主之.不应.用疏肝益肾汤.少间六味饮主之.黑逍遥逍遥加熟地即是.)沉而不数.阴中之阳虚也.(八味丸主之).沉而数.阴中之阴虚也.(左归饮都气饮主之)浮而迟.阳中之阳虚也.(黄 建中汤主之)沉而迟.阳中之阴虚也.(右归饮主之)乍沉乍浮.乍大乍小.乍迟乍数.或三或五.阴阳俱虚也.(十全大补汤主之.此一段阴阳气血分发.尤极精细的当.医家得此.直是枕中之秘.)

《医宗己任编》