慢性肾功能衰竭合并胸腔积液

程某,女,53岁

【初诊】

慢性肾小球肾炎10余年,慢性肾功能衰竭发现半年余,肌酐6.7mg/dl.尿素氮74mg/dl。血色素6.5克。经服包醛氧化淀粉,大便每日二次,诸症尚称平稳。近日困患感冒,自觉胸闷短气,渐至喘逆不能平卧。西医作肺感染用青霉素3日,未见明显好转,经×光透视,发现胸腔积液中量。建议行血液透析,患者惧之。前来就诊。面色晦暗,端坐呼吸,喘逆不止,脉象弦滑数。按之振指,舌白苔腻水滑小便量少,大便不畅。此尿毒重症,水饮射肺,勉拟泻肺行水,以救其急,若不效,宜急行透析。

桑白皮15克+地骨皮15克,苏叶梗各10克,前胡6克,杏仁10克,葶苈子20克,生地榆10克,赤芍10克,茜草10克,丹参10克,大腹皮15克,槟榔10克,炒枳壳6克,大黄3克。三付

【二诊】

药后大便畅行,小便增多,喘逆之势稍减,诊脉弦滑而数,舌白苔腻根厚,再以宣肃方法。

苏叶梗各10克,前胡6克,杏仁10克,浙贝母10克,桑白皮15克,地骨皮15克,葶苈子20克,生地榆10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,大腹皮10克,槟榔10克,大黄3克,冬瓜皮30克,茯苓皮30克,三付

【三诊】

小便明显增多,一日夜可达2500毫升,喘逆之势渐减,脉仍弦滑,舌白苔腻,再以疏调三焦方法。

苏叶梗各10克,前胡6克,杏仁10克,桑白皮15克,枇杷叶10克,葶苈于15克,生地榆10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,焦三仙各10克,水红花子10克,大腹皮10克,槟榔10克,大黄3克,七付

【四诊】

喘逆已平,二便畅通,纳食亦香,脉仍弦滑有力,舌白苔腻未变,仍属尿毒重症,未可掉以轻心,饮食寒暖,诸宜小心。再以凉血化瘀,疏调三焦方法。

苏叶梗各10克,荆芥6克,防风6克,白芷6克,生地榆10克,炒槐花10克,丹参10克,茜草10克,茅芦根各10克,焦三仙各10克,大腹皮10克,槟榔10克,大黄3克,七付

后以上方加减治疗3个月,治疗期间辅以饮食控制,并令其逐步增加散步式运动锻炼,精神体力日见好转,肌酐下降至4mg/dl.尿素氮稳定在40mg/dl以下。

【按】:慢性肾功能衰竭、尿毒症并发胸闷憋气,喘逆不得平卧,最为危急,往往是因胸腔积液较多,压迫肺泡所致,重者可有心包积液,缺氧症状明显。其症不同于一般喘咳。治疗亦颇为棘手。赵师认为,此症乃水饮不得下输而逆射心肺,故治疗急当泻肺行水,用泻白散合葶苈大枣泻肺汤,不用大枣,加疏利三焦之品,务令大小便通畅,使水饮有泄越之途,从二便排出体外。其葶苈子宜重用,一般15~30克,药后可见小便增多,喘逆势减,便有转机。若喘逆有增无减,速当透析,以免贻误病情。

《赵绍琴临证验案精选》