儿童幽门螺杆菌感染的特点

幽门螺杆菌(HelicobacterPylori, Hp)最初称为幽门弯曲菌( Campylobacter Pylori,CP),由Warren及Marshall于1983年首先从人体胃窦粘膜活检标本中分离培养成功,并指出该菌可能是慢性胃炎(CG)和消化性溃疡(PU)的病原菌。最近对Hp的研究较多,儿童Hp感染病例中原发性溃疡或胃炎与Hp有密切关系,本文借助成人研究的某些资料,重点就儿童Hp感染的研究进展作一概述。

1Hp的生物学特性与流行病学

Hp为一种微需氧的螺旋形革兰阴性菌,一端带有数根鞭毛,由于此种特点使Hp易于定居在胃粘膜细胞表面,常聚集在细胞间的交界处,并可深入到细胞间隙中。Hp能分泌高活性的尿素酶,将组织内渗出的尿素分解产生氨,中和胃酸,从而形成有利于Hp定居和繁殖的局部微环境。

人群中Hp感染非常普遍,其发生年龄较早,感染率随着年龄增加而上升,并与不同地域的社会经济、卫生状况和教育程度有关。Sullivan等报道,年龄20个月的儿童Hp抗体阳性率为15%,21~40个月为27%。41~60个月为46%。并且患慢性腹泻和营养不良的儿童阳性率为53%,明显高于年龄相匹配的健康对照组(26%)。Berkowicz观察了某个弱智学校学员的Hp感染率,结果发现弱智者血清Hp抗体阳性率(60%~80%)明显高于智力正常者(20%)。但有关Hp的传染源和传播途径尚不清楚,现有资料提示,只有人和极少数动物如猴是Hp自然宿主,通过人与人或人与动物之间“口—口”或“粪—口”传播的可能性最大。还有学者对Hp的家庭进行了调查研究。Mitchell等对4例Hp阳性胃炎病人的家属包括祖母、父母、兄弟和姐妹共14人进行了血清Hp抗体检测,其中9人(64%)阳性,而年龄匹配的对照者仅13%阳性。Drumm等对有或无Hp感染儿童家庭成员检测血清Hp抗体,发现Hp阳性儿童的父母阳性率为74%,而年龄匹配的Hp阴性儿童的父母仅24%;Hp阳性儿童兄弟姐妹阳性率为82%,而对照者仅为14%。可见Hp感染有家庭聚集现象,通过家庭成员间的密切生活接触而存在“人—人”传播途径。此外,还存在胃镜检查和活检引起的Hp传染的可能性。

2Hp的致病作用

Hp是一有毒性和致病力的病原体,与各种慢性胃病有密切关系。Hp一旦粘附于胃十二指肠粘膜上皮细胞,可产生下列致病作用:①Hp分泌的尿素酶、酯酶、蛋白水解酶和毒素等损伤胃十二指肠粘膜细胞,首先造成炎症,在胃酸、胃蛋白酶的作用下形成溃疡;②Hp的抗原激发免疫反应,局部的免疫应答可造成免疫性组织损伤;③Hp可阻抑胃酸对胃窦G细胞分泌胃泌素的负反馈作用,造成长期胃泌素增高和壁细胞增生,引起胃泌素增多,Hp持续存在也是溃疡复发的基本因素。但致病机理尚未完全阐明,下列两种学说值得进一步研究加以证实:①Marshall提出Hp-胃炎-溃疡的感染学说:初次感染Hp,经过1W左右的潜伏期,约50%的人发生急性胃炎,如机体的免疫力不能清除Hp,则逐渐发展成CG,由于胃粘膜屏障破坏,易于遭受酸和胃蛋白酶的消化形成溃疡;②Hazell提出氨毒性学说:Hp产生大量尿素酶,快速水解尿素生成氨,导致胃粘膜上皮细胞周围环境改变,形成跨膜氨梯度,并使Na+-K+-ATP酶活性降低,从而阻止H+由粘膜向胃腔内主动转运,促进胃腔H+逆向扩散,形成炎症,进而粘膜发生自身消化,易于形成溃疡。

3 儿童Hp感染的临床特点及诊断

在成人和儿童CG和PU的胃窦粘膜中均检测出Hp。现有资料表明,成人CG的胃粘膜Hp检出率为80%,胃溃疡(GU)为60%~80%,十二指肠溃疡(DU)为80%~100%。儿童Hp感染的情况与成人有相似之处,但仍有其本身特点。 Drumm等对67例儿童因胃肠道症状而作胃镜检查与活检中发现胃粘膜上有Hp移生,其中10例原发性胃窦炎中7例检出Hp,5例DU儿童Hp均为阳性;49例组织学正常者均未检出。另据Kibridge等报道9例GU患儿仅1例检出Hp,可见儿童Hp与GU的关系,不如成人显着。临床上,值得注意的是,儿童Hp感染主要表现为腹痛、呕吐,甚至呕血,半数为急性发作;放射学检查多为胃粘膜皱壁增生;胃镜下以胃窦部微小结节为典型特征。

常见的Hp检测方法可分为两大类。第一类为有创伤的胃粘膜活检标本切片检查法:①细菌培养:需在微氧环境下,用特殊培养基,3d~5d后观察,结果较为准确;②组织学染色:以Warthin-Starry银染色效果最佳,但较烦琐;③尿素酶测定:采用试剂盒,是一种快速、简便,较准确的方法。上述几种方法都必须经胃镜采取粘膜标本,因对小儿进行胃镜检查难度较大,往往不易接受。第二类为非创伤性检查法:①呼吸试验:用13C或14C标记的尿素呼吸试验,前者费用昂贵,后者费用较低,但有放射性,不宜用于儿童;②血清免疫学检测:常用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清中的Hp抗体,敏感性好,特异性强,适用于儿童。

4 儿童Hp感染的治疗

治疗成人Hp感染的经验表明,根据Hp治疗后胃炎缓解,溃疡愈合且复发率低。所谓Hp的根除是指药物停用后至少4W无Hp。然而达到根除Hp这一目的颇为棘手。一些药物在体外对Hp有杀菌作用,但在体内却不满意。经过长期临床观察,目前疗效肯定的药物有三钾二枸橼酸铋(De-Nol)、甲硝唑、他咪唑(tinidazole)、匹氨苄青霉素(pivampicillin)、羟氨苄青霉素、四环素、庆大霉素、呋喃唑酮等。上述药物单独作用均达不到良好疗效,其根除率在50%以下,二联疗法则在40%~80%。而三联疗法可将根除率提高到90%左右。Oderda等对32例儿童Hp胃炎,每日口服羟氨苄青霉素50mg.kg-1d-1和他咪唑20mg. kg-1d-1共6周,于治疗结束后4W检查,结果Hp清除率为94%,Hp胃炎治愈率为84%。认为上述两药合用是儿童Hp胃炎最理想的治疗。还报道对经雷尼替丁治疗后Hp阳性的小儿PU复发病例,采用上述同一部法,治疗4周~6周,疗效亦令人满意。目前临床推荐成人Hp感染的根除为三联治疗方案,即:三钾二枸橼酸铋130mg,每日4次;加甲硝唑400mg,每日2次;再加四环素500mg,每日4次(或羟氨苄青霉素500mg,每日4次),疗程2周,并认为铋剂是治疗Hp核心药物,与甲硝唑、四环素(或羟氨苄青霉素)是最好的配伍。但也有报道以次枸橼酸铋每日7~8mg·kg-1d-1联合羟氨苄青霉素治疗小儿Hp感染病例,取得较好疗效,无明显毒副作用,测定血清铋未达到毒性水平。另一问题是新近发现Hp对甲硝唑有抗药性,很可能导致Hp根除失败。故儿童Hp感染的最佳治疗方案有待进一步研究,以从根本上根除Hp,提高疗效。

《中国幽门螺杆菌研究》