第六十一章 肝系病先兆

肝系病包括肝胆疾患及脑血管、部分神经系统疾患,范围较大,发病率甚高,故早期预报具有重要的现实意义。由于肝功能为全身功能最多的脏器(约1000种功能),一旦肝功能发生障碍则必然波及面较大,因此容易露出迹象,这就为肝病的早期发现创造了条件……

第一节 概述

肝系病范围颇大,包括眩晕(动脉硬化)、中风、郁病、黄疸(病毒性肝炎)、痉病、颤病等疾患。上述疾病皆属肝系病中的常见病。其中,中风对人类的威胁最大,随着人们生活水平的提高及饮食结构的改变,中风的发病率日愈增高,其死亡率跃居前三位。另外,由于情志因素的复杂性,致肝系病中的郁证、眩晕的发生率亦猛增,因此肝系病在五脏疾病中占有重要地位,对该病的预测具有重要的实践意义。

肝系病先兆潜证与木型体质的关系 病理木型体质人的特点是肝气素旺、风性内寓。因此,具有易罹上述肝系疾患的潜在易感性,此型人平素常呈阴虚肝旺先兆证型,即见形体壮实、面色偏青、性急易怒、多疑善嫉、失眠梦多、头晕耳鸣、口干心烦、阳强易遗、大便秘结、脉弦滑、舌质红而少津等症,如《难经·十六难》曰:“外证善洁、面青善怒、其内证脐左有动气、按之牢若痛,其病四肢满闭、淋溲便难、转筋、有是者肝也”。上述症状不必全具,但见一、二,即有先兆意义。

第二节 眩晕(动脉硬化、高血压)先兆

眩晕,主要指动脉粥样硬化,高血压。眩虽为肝家之病,却与风、火、痰、瘀攸关,故眩晕先兆不但早见于肝,更常为风火痰瘀之先露……

眩晕是较为复杂又极常见的疾病,分为虚性眩晕及实性眩晕两大类。虚性眩晕包括肾精不足、气血亏虚,故张景岳曰:“无虚不作眩”。实性眩晕指肝阳上亢,与肝肾的关系最大,如《素问·至真要大论》:“诸风掉眩,皆属于肝,”《素问·五藏生成篇》曰:“徇蒙招尤(头晕目眩)……下实(肝肾)上虚”,而痰浊中阻、瘀血内结则为虚实挟杂性眩晕,尤与风火痰瘀密切相关。故前贤有“无痰不作眩”(元·朱丹溪),“血瘀致眩”(明·虞搏),风火致眩:“风火兼属阳……两动相搏,则为之眩转”(刘河间)。本节眩晕重点讨论痰浊中阻性眩晕(动脉硬化)及肝阳上亢性眩晕(高血压)先兆。其余详见第六十七章第二节眩晕先兆

一、动脉粥样硬化先兆

动脉粥样硬化是由于脂质代谢异常,沉着于动脉管壁引起管壁增生硬化的一种全身性疾病。常发生于家族性肥胖及从事紧张工作的人,或素有高血压、糖尿病、高脂血症等疾病的人。主要为内源性脂质增高,与遗传密切相关,从少年儿童期病变即已开始。目前随着人们生活水平的提高,本病已成为世界性疾病,主要危害性为对心、脑、肾血管的侵害。

(一)脑动脉硬化先兆

脑动脉硬化是动脉硬化中较常见的内脏损害,由于脑动脉硬化、变窄、变脆,故主要病理为脑缺血。脑动脉硬化先兆症为健忘,尤其是人名遗忘,为脑动脉硬化的最早信号。渐之则出现头昏、头痛、用脑后易疲劳等脑动脉硬化征兆。中医属痰脂瘀阻脑络。

阻截治则 豁痰清脂化瘀,近代多用泽泻汤(泽泻、白术)加味:荷顶、山楂肉、丹参、竹茹、首乌、灵芝等。

(二)脑血栓形成先兆

脑血栓形成又称脑动脉硬化性脑梗塞,为脑卒中之一,属缺血性中风,是脑动脉粥样硬化的进一步发展,最终导致脑动脉由狭窄变为闭塞。

先兆证为眩晕,一侧肢麻、口角扯撮等肝风内动证。由于管腔日愈狭窄,故报标症为短暂的脑局部缺血,引起一过性脑的神经功能突然缺失,如一过性失语、失明、一侧感觉障碍等,是为脑血栓形成的信号。具体为单眼失明、对侧偏瘫,多是颈内动脉血栓形成的信号,而眩晕,语言障碍,对侧感觉、运动障碍,则为椎—基底动脉血栓形成的前兆。

阻截治则 脑血栓形成多为痰瘀合邪,宜益气除痰化瘀为治,今多采用王清任补阳还五汤:黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁辅以吞服生三七、炙水蛭、地龙末等通经活络之品。近年来,中国中医研究院西苑医院创制的脑血康口服液效果颇佳。脑血栓形成的严重者,由于脑长期供血不良,可形成脑萎缩现象出现痴呆、幼稚或“返老还童”等类衰老征兆。如管腔由高度狭窄发展为完全闭塞或大部分闭塞时,则可出现昏迷、脑神经功能障碍甚至死亡,为脑梗塞导致脑水肿、软化甚至液化的凶兆,预后极差。

(三)脑溢血先兆

脑溢血又称为出血性脑卒中,是脑血管动脉硬化导致脑血管破裂的危重疾病。高血压是主要诱因,先兆症为眩晕,指、趾麻,一过性失语,口角撮动等(参看本章第三节中风先兆)。一旦发生中风则出现剧烈头痛、昏迷、潮氏呼吸等(症状及具体处理方法参看中风节)。

(四)肾动脉粥样硬化先兆

肾动脉粥样硬化,是由于肾动脉管腔变窄引起肾性高血压,严重可形成肾动脉血栓形成。由于肾急性缺血,可产生肾区疼痛、尿闭及尿中毒等危象。

(五)冠状动脉粥样硬化先兆(详见第六十章第二节真心痛)。

二、高血压先兆

眩晕为高血压的主要征兆。高血压是发病率相当高的多发病常见病之一,多发生于40岁以上。本病与遗传、精神因素、内分泌失调及肾病都有很大关系,主要病理为全身细小动脉痉挛、变硬、狭窄,常并发动脉粥样硬化,并容易导致心、脑、肾、肺等重要器官的病变。

高血压属中医眩晕、肝阳、肝风范畴,尤与肝肾的关系最为密切,因水生木,高血压与水不涵木有关,多属下虚上实。下虚指肝肾阴虚,上实为肝阳上亢,也有为单纯的肝阳上亢型,后期可演变为阴阳两虚。

高血压多发生于肥胖体质,故先兆证常呈现肝肾阴虚型,症见形体肥胖、面赤、急躁易怒、两目干涩、耳鸣腰酸、造精带下、虚热内蒸、盗汗、脉滑舌红。

(一)阻截治则

滋水涵木,益阴柔肝,方用六味地黄汤:熟地、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、山药及一贯煎:沙参、杞子、麦冬、白芍、生地、川楝子。如肝肾阴虚继续发展,肝阳失潜即有肝阳上亢、血压升高的趋势,肝阳上亢报标症为一过性头重足轻及一过性目眩。如出现头晕头胀、面红目赤、烦躁易怒、耳鸣脉眩,则为肝阳上亢的典型征兆,血压多较高。治疗以养阴平肝、潜阳熄风为原则,方用天麻钩藤饮:天麻、钩藤、石决明、山栀、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、朱茯神,镇肝息风汤:怀牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。至于潜隐性高血压肝肾阴虚先兆不明显,仅于脑血管意外前偶见头痛、头晕、头胀、耳鸣、烦躁、四肢麻木等先兆症,也当格外警惕。

(二)高血压病凶兆

1.中风凶兆 又称脑血管意外,中风是高血压病的凶兆,其征兆为剧烈头痛,呕吐,旋即昏迷、潮氏大呼吸(鼾声)、面色潮红、大小便失禁,其症状根据出血部位不同而有不同表现。脑出血属中医的中风范畴,凡牙关紧闭、两手握固、口噤不开、二便闭为闭证,属实;反之,目合口张、鼻鼾息微、手撒、遗尿为脱证,属虚。闭证又以寒热表现而分阳闭(面赤身热、口臭气粗、烦躁搔扰、舌苔黄腻、脉弦滑)、阴闭(面白唇黯、四肢发凉、静卧不烦、苔白滑腻、脉象沉滑)。《金匮要略》则分为中脏腑及中经络(“邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人,邪入于脏,舌即难言,口吐涎。”)。中风属高血压常见凶象,尤其中风脱证,为元气衰微阴阳离决、及阴竭于下、孤阳上越之疾,有暴脱之虞,预后极为不良(处理见本章中风先兆节)。

2.高血压危象

是由于情绪波动、寒温变化或紧张劳累等因素,诱致周围细小动脉发生一过性强烈痉挛,引起的血压,尤其是收缩压突然升高,为高血压危象。症见突然兴奋、头痛、眩晕、潮热面赤、恶心气急,甚至突然一过性失语、失明、严重者可引起肾、肺等内脏损害,甚至发展为高血压脑病。中医属风阳上扰,急宜平肝息风,方用羚羊角汤或可救急,《医醇賸义》羚羊角、石决明、代赭石、菊花、黄芩、夏枯草、钩藤、龟板、白芍、丹皮、天竺黄。

3.高血压脑病凶兆

高血压脑病为高血压危象的进一步发展,是脑细小动脉发生持续性的强烈痉挛,引起血压(尤其是舒张压)急剧升高,致颅内压升高的病变。症见突然发生持续性剧烈头痛,恶心呕吐、烦躁不安、意识不清、视力突然丧失。中医属肝阳上亢、肝风内动,宜急予平肝熄风、潜阳为治,方用羚羊角汤(见高血压危象)。

4.恶性高血压凶象

恶性高血压属急进型高血压,舒张压急剧升高至17千帕(130毫米汞柱)以上,易危害心脑肾,引起中风,且心、肾也极易导致衰竭,预后往往不良,眼底视网膜多有明显病变。

中医属肝阳妄动、肝风翕张、非镇肝泻火潜阳熄风不能救急。方用羚羊角汤,如便闭酌加生大黄,面红目赤加生石膏,痰涎上涌加竹沥,头晕胀、鼻衄加犀角,抽搐加全蝎、僵蚕。

5.高心病合并心衰凶兆

长期高血压由于细小动脉痉挛→变硬→狭窄的变化,导致周围循环阻力不断增加,使心脏(首先是左心室)负荷增加,日久心脏呈代偿性肥大,于是形成高血压性心脏病。平日常感心悸、气喘,劳累后加重,夜间可突然发生阵发性呼吸困难,喘咳心悸,但经端坐呼吸而缓解。代偿超过一定限度即发生心力衰竭,尤其是夜间突然持续的呼吸困难,端坐呼吸不能缓解,心悸喘促加重、面晦唇紫、并咯吐大量血泡沫痰则为左心衰竭的征兆,中医属心气暴脱,须紧急抢救。抢救原则为强心固脱、可予独参汤酌加山萸肉、龙骨。如平日心悸、气急、渐见尿少、浮肿,颈静脉怒张、肝肿大、紫绀、甚至腹水,为右心衰竭的征兆,预后不良,可因全心衰竭而死亡。中医属心肺衰竭、预后不良,急用参附汤、独参汤或可回阳固脱。

6.肾衰凶兆

高血压对肾的损害是十分严重的,由于肾细小动脉硬化变窄,肾由于缺血缺氧而痿缩、变性,逐渐导致肾功能不全,如出现嗜睡、尿少、浮肿、恶心、蛋白尿为肾衰尿毒症的凶兆。中医谓之关格,为浊毒上干、清阳不升之证,近代用《千金方》温脾汤(大黄、附子、干姜、甘草)或可图救。

7.急性肺水肿凶兆

心源性急性肺水肿常出现在高血压性心脏病急性左心衰竭阶段,由于肺循环高度瘀血,肺内血管与组织之间液体交换功能紊乱,使肺部含水量增大,致肺泡水肿。以呼吸困难、紫绀、皮肤苍白、湿冷、咯大量血性泡沫痰为特征,最终可导致呼吸循环衰竭而死亡。中医属肺气暴脱,急宜益气固脱,用独参汤加龙骨、牡蛎。肢厥畏寒者酌加附子回阳,以期挽回生机。

第三节 中风先兆

中风为肝风内动,病源乃痰瘀为患,因痰致瘀,故痰兆必然为主要预兆。由于风痰的特性变幻万端,故中风先兆也多呈现形形色色的怪兆。另外,体质预报对本病的超早期先兆具有特殊的意义……

一、概述

中风,即“卒中”,又名偏枯、击仆、大厥、薄厥,还包括瘖痱,如《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯”,《素问·生气通无论篇》曰:“阳气者,大怒则形气绝,而血菀于上,使人薄厥”,《素问·调经论》曰:“血之与气,并走于上,则为大厥,厥则暴死”,《素问·脉解篇》:“内夺而厥,则为瘖痱”。

主要见证为卒然昏仆,后遗口眼?斜,半身不遂等症或无昏仆仅见半身不遂,口眼?斜等,因其来势凶猛,后患无穷,如大风倾倒楼厦故名中风。中风产生机制为素体肥腴,膏梁厚味致痰湿内生;或七情失节、忧思恼怒、郁而化火或将息失调,纵欲房劳致阴虚阳亢。总因脏腑阴阳失调,气血逆乱或湿浊内生,痰瘀互结所致。中风相当于现代医学的脑卒中,亦即脑血管意外,包括脑出血性及脑缺血性两类疾病,脑出血性疾病分为脑溢血和蜘网膜下腔出血,脑缺血性疾病则有脑血栓形成和脑栓塞。中风是一种对中、老年人威胁较大,发病率颇高,后遗症不良,死亡率较高的疾病,在世界人口死亡率中占第三位。因此,对中风先兆的预报具有重要的现实意义。

二、中风先兆潜证

中风与肝肾及痰瘀的关系最大,如《素问·通评虚实论篇》曰:“偏枯……甘肥贵人,高粱之疾也”。又如《临证指南医案》华岫云按:“肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋荣,故肝阳偏亢,内风时起。”朱丹溪则曰:“半身不遂,大率多疾”(《丹溪心法·论中风》)。

但中风一病虽与风火痰瘀皆密切相关,然却以内虚为本,故《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪偏客于身半,其入深,内居荣卫,荣卫稍衰则真气去,邪气独留,发为偏枯”。祖国医学对中风病机的认识,从“外风”到“内虚邪中”到“非风”的过程,实际上是中风病机学的发展过程。因此,其先兆潜证以肝肾阴虚潜证及痰浊瘀阻潜证为常见。

(一)肝肾阴虚先兆潜证

肝木赖肾水的滋养,如肾阴虚水不涵木,则易导致肾阴下亏,肝火上亢,该型常为“中脏腑”(出血性脑血管意外)的远期潜证,即形体偏瘦、头痛眩晕、耳鸣目糊、夜热盗汗、遗精带下、腰酸膝软、咽干颧红、舌质偏红、脉弦细等仅偶见一、二,便足以说明之。

阻截治则 滋水涵木、柔肝熄风,方用滋水涵木饮生地、白芍、玄参、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、佛手,或镇肝熄风汤:怀牛膝、生赭石、生龟板、生龙骨、生牡蛎、生杭芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、茵陈、甘草。

(二)痰浊瘀阻先兆潜证

痰浊瘀阻证与痰瘀互结证不同,前者病机以痰为主,后者则以瘀为要。作为中风潜证的痰浊瘀阻型,是以痰浊挟瘀为患,痰为病根,瘀为继发性病因,并且多为内源性痰浊,症见形体肥腴、头晕目眩、痰多涎粘、脉弦滑、舌苔腻等。

阻截治则 豁痰逐瘀、平肝化浊,方用云连温胆汤:黄连、茯苓、法夏、枳实、竹茹、陈皮、甘草加生龙骨、生牡蛎、泽泻、山楂、荷叶,或《济生方》导痰汤:半夏、陈皮、茯苓、甘草、枳实、南星加生龙骨、生牡蛎、泽泻、荷叶、山楂等化痰去脂浊药。

(三)气虚血瘀先兆潜证

气虚血瘀是中风的主要潜证之一,内虚是中风之本,故明·张景岳指出:“本皆内伤积损颓败而然”又有形容中风犹如巍峨大厦之倾倒者。清·王清任《医林改错》提出了中风的气虚血瘀机制,并立著名的补阳还五汤治疗。实践中,气虚血瘀潜证确也较多,尤其为中风“中经络”(缺血性脑血管意外)的远期潜证,即表现为头昏乏力,健忘失眠,肢软指麻,脉象沉涩,舌质偏暗有瘀点等。

阻截治则 益气化韧,方用益气通瘀汤赤芍、葛根、地龙重者可用王清任补阳还五汤:黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、桃仁、红花。

三、中风先兆

(一)远期先兆

1.记忆障碍 以健忘、记忆力减退、注意力不集中为远期先兆特征,并以近期遗忘、尤其人的姓名遗忘为甚。但理解力及远期记忆良好。其产生机制为痰瘀阻络,导致脑髓空虚、脑脉气血不运之故。主要为颈内动脉供血不良,形成大脑皮层额叶慢性缺血缺氧所致。

2.感觉异常 以肢麻、尤其指麻为最常见,有的形成头皮麻木,病机为痰瘀阻络,气血失运所致,主要系大脑中动脉供血不良的缘故。

3.异常动作 以头摇、肌肉眶动、口角撮动,下眼皮跳为常见,产生机制为风阳上扰肝风欲动,即所谓“诸风掉眩皆属于肝”。

脑部血液的供应由颈内动脉及椎动脉完成,颈内动脉的第二分支——大脑中动脉,主要供养大脑皮质,故健忘、记忆力减退、一过性失语、失明皆与大脑中动脉硬化、管腔狭窄有关,而眩晕等,则是由椎基动脉硬化小脑供血不良引起的。

上述症状属中风远期先兆,可先露于脑卒中前数月至数年。金·刘完素曾提出中风的远期先兆为三年。其曰:“中风者具有先兆之证,凡人觉大拇指及次指麻木不仁,或手足不用或肌肉蠕动者,三年内必有大风”。颇有实践意义。

(二)近期先兆

1.眩晕、头昏 这是中风常见先兆之一,其机制为痰浊上壅,瘀阻脉络,或上盛下虚、肝风欲动。

2.一过性失语、失明、神志丧失 由于脑络高度瘀阻致脑海失养之故,现代医学认为可因供养脑血液的颈内动脉、大脑中动脉硬化,管腔高度狭窄,或血管收缩,致大脑皮质短暂性缺血而出现上述症状。

上述近期先兆可发生于中风前数日至数月。

(三)前夕先兆

1.嗜睡、迷糊 精神痿靡、昏昏欲睡,这是由于脑络高度瘀阻、血行失运之故,现代医学认为是由于椎底动脉管腔狭窄,供血不良所致,为脑血栓形成前期,这是中风的较近先兆,多出现于缺血性脑出血之前夕。

2.头痛、恶心、眩晕 头痛由不定性变为持续性,部位亦由不定变为固定。有的比较剧烈,甚至恶心、眩晕,此系肝阳上亢,肝风升动,上扰清空,乃祸不旋踵之兆,为出血性脑卒中的信号,此系脑血管高压,管壁紧张之极,脑血管破裂的前兆。

3.频发肢麻、行走跌半 由于脑络高度瘀阻、气血不运,远端供血不良所致,常出现于缺血性脑卒中,脑血栓形成的前夕。

上述先兆可发生于中风前数小时至数日。

四、中风先兆特点

(一)表现为肝风的特点

风性动摇,风性向上,中风卒中一病,多由肝阳翕张,阳化风动所致,故先兆证的表现必然以肝风的特点为主,如眩晕、头摇、肢指麻木、头皮发痒等。《素问·至真要大论》指出:“诸风掉眩、皆属于肝”,由于肝经循行上至头部,肝阳妄动不横窜经络便上冲巅顶,因此中风先兆多发生于头部及肢体等部位。

(二)表现为痰瘀的特点

中风的病理之一是痰瘀阻络、脑络受阻,其特点为血行不运,脑髓失去濡养,可出现善忘、喜眠、精神萎靡、眩晕、肢麻等证。

先兆时间可由发病前数秒到发病前二十年不等,时间差距很大。

五、中风先兆鉴别诊断

中风先兆最常见症为肢麻、颤动、步难、善忘和眩晕,因上述症状并非为本病的特异症状,因此必须与有上症的一些疾病进行区别,病史以及伴发症很有鉴别意义:

(一)肢(或指、趾)麻

中风先兆的肢(指、趾)麻需与痹症、痰阻、血瘀及血虚所致的肢麻相鉴别,要点如下:

1.中风先兆肢(指、趾)麻 多属于肝阳上亢型或血瘀阻络型,属肝阳上亢型者,多伴有头胀痛、眩晕、脾气暴躁,属血瘀阻络型者常有好哭、嗜睡及健忘。前者为脑动脉硬化并发高血压的情况,后者可见于脑血栓形成前期。

2.痹证肢(指、趾麻) 痹证常出现肢麻,尤以着痹为多,鉴别要点是伴有疼痛或肿胀,而着痹还有沉重的特征,且痹证肢麻与雨湿寒冷天气密切相关。属湿热型者多有局部灼热,脉濡数、苔黄腻的特征。

3.血虚肢(指、趾)麻 气血虚肢(指、趾)麻鉴别要点为双侧性,并兼见乏力、面色苍白,脉弱无力等症,多见于低血压、贫血、低血糖、神经衰弱、颈椎病及心律不齐等疾病。

4.痰阻经络肢(指、趾)麻 痰流窜经络,阻碍气血可发生肢(指、趾)麻、震颤等,多继发于脉管炎,神经官能症等疾患。

5.血瘀肢(指、趾)麻 常发生于心脉瘀阻、鉴别要点是左上肢及小指麻,但每与胸闷、憋气或心悸、舌紫、脉涩等并见,可出现于冠心病等症。

(二)颤摇

包括头摇、身晃动及手颤等,须与血虚失濡,阴虚风动及风痰走窜相鉴别。

1.中风先兆颤摇 多属肝阳上亢型,伴有高血压、动脉硬化、脉弦劲、面赤、眩晕、急躁易怒等,所谓“诸风掉眩,皆属于肝”(《素问·至真要大论》)。

2.血虚失濡颤摇 此型出现的肢末震颤,鉴别要点为伴有肢麻及头晕乏力,面色苍白及脉弱等症状。可见于低血钙性手足抽搐症,神经官能症,老年性家族性震颤无肌强直症等。

3.阴虚生风颤摇 多表现为手指颤动,每伴见口干舌质红、心烦、手心热、脉细数等症状。多出现于热病后期,热邪久羁灼伤阴分瘛瘲风动。

4.风痰走窜颤摇 鉴别要点为兼形体肥胖,有麻木或痒感、舌胖大苔腻、恶心胸闷、脉弦等症。常见于帕金森氏综合征,甲状腺功能亢进,慢性酒精中毒等疾患。

(三)步难

指行走打跘无力。

1.中风先兆步难 常伴见糊涂、健忘、头晕、肢麻等症,多发生于脑动脉硬化,脑血管痉挛和脑血栓形成前期,主要机制为一过性脑供血不良,气血不运经脉失濡所致。

2.痿证步难 鉴别要点为行走打绊伴有手不能握物,足不能任地,并有肌肉痿缩、消瘦等症,常出现于重症肌无力及家族性周期性弛缓性瘫痪。

3.痰瘀阻络步难 所致行动不灵多见于痹证、虚劳病。前者伴有疼痛、肢肿和麻木,后者可见发热盗汗、背痛干咳、消瘦等症。如为脊髓痨者可出现间歇性跛行。

(四)善忘

中风先兆善忘应与瘀血善忘、肾精不足善忘、痰浊阻心窍善忘、心肾不交善忘及血虚善忘相区别,其要点如下:

1.中风先兆善忘 多为痰瘀阻滞脑络,常有头痛、嗜睡、好哭及注意力不集中,脑力下降、肢麻等大脑慢性缺氧、缺血症状,常发生在脑血栓形成患者,其特点为近事遗忘,尤其是人名遗忘,如对比较熟悉的人突然忘其姓名。

2.肾精不足善忘 必伴耳目失聪发花,毛发早白,形容憔悴无泽,齿摇足跟痛,腰酸头晕脉沉等症。

3.瘀血善忘 善忘为瘀血的重要特征,鉴别要点为常有脱发,但欲嗽水不欲咽,舌紫暗、脉涩或便黑等症。

4.心肾不交善忘 除善忘外还与心烦、失眠、心悸合为心肾不交四大症状,可以据此进行鉴别。

5.痰浊阻心窍善忘 其善忘每有神迷恍惚、胸闷呕恶、苔腻脉滑等症,可出现于癫狂痫证、痰证、郁证等疾患。常可出现神经官能症。

6.血虚健忘 此为心脾两亏,鉴别要点为兼见面色苍白、精神萎靡、气短乏力、舌淡、脉细等症。

(五)眩晕

中风先兆眩晕应与血虚眩晕、痰浊眩晕、肾精不足眩晕、水饮眩晕等相区别,其鉴别要点如下:

1.中风先兆眩晕 多为肝阳上亢型,应兼见头胀痛、急躁易怒、面赤升火、脉弦滑、肢麻、颤摇等证。多为脑动脉硬化、高血压疾患,属痰瘀阻脑络型则伴有善忘、迷糊、肢麻及性格反态等症状。

2.血虚眩晕 此型眩晕鉴别要点必见面色苍白、唇舌淡、神疲乏力、脉细弱等症,可见于血虚、虚劳等症。

3.痰浊眩晕 痰浊眩晕应并见呕恶胸闷、苔腻纳呆、身重脉沉等症。癫狂痫证、痰证每可见之,每见于现代医学疾病的美尼尔氏综合征、神经官能症、脑肿瘤等。

4.肾精不足眩晕 鉴别要点必并见腰酸耳鸣、健忘目花、遗精阳痿、脉沉无力等症。

5.水饮眩晕 为津液失运,水气上泛所致眩晕、必见呕吐涎沫、溺短、心下或脐下悸、或肠中漉漉、消瘦等症,故鉴别并非难事。

六、中风先兆病案选录

1.李××:男,62岁,干部。于干校劳动期间,突发半身不遂,经河南某医院诊断为“脑血管栓塞”遂回京求治。据云二十年前即有肝风之鸣动,头手轻度振颤……以自拟活血通脉汤去乌药加黄芪施治……上方共服40余剂,患者即可健步,二十年之头身振颤也不期而愈。

〔按〕本案先兆为头身振颤、先兆出现之早竟于发病前二十年即现,说明中风先兆可以发生很早。该患者42岁即已动脉硬化,和目前提出动脉硬化发生年龄较早的观点是一致的,说明我国早已注意到了动脉硬化可以较早发生的问题。

2.李××:男,65岁,农民,河北省××县××医院住院病人。会诊日期,1978年5月10日。四天前感到右上下肢麻木,活动不利但尚能活动,言语有些改变,说话较笨,次日诸证愈来愈严重,即送来医院,经检查,诊断为脑动脉血栓形成。

3.梅××:男,45岁,干部。一日晚饭后生气,突然头痛,目眩和呕吐,烦躁不安,昏不识人,呼之不语,项强,四肢微急……。

〔按〕上述2、3两例病案皆为中风的近期先兆,第二例说明,中风先兆常于发病前数日加重,第三例先兆出现于发病前数秒,为中风先兆最短者,其头痛、目眩和呕吐属于前夕先兆。

七、中风先兆文献研究

(一)选摘

(1)《素问·灵兰秘典论》:“至道在微”,《素问·八正神明论篇》:“上工救其萌芽”。

(2)《河间六书》:“凡人如觉大拇指及次指麻木不仁或手足不用,或肌肉蠕动者,三年内必有大风”。

(3)《医宗金鉴》:“此病之来,必有先兆,如神短忽忽,言语失常,上盛下虚,头眩脚软,此痰火内发之先兆也”。

(4)《杂病广要》引:

丹台玉案》:“卒然中中风者,岂一朝一夕之故哉,其受病久矣,盖肉必先腐也,而后虫生之;土必先溃也,而后水决之;木必先枯也,而后风吹之”。

《杨氏家藏方》:“人有患头目眩,或游走风、口眼瞤动、非痰、乃风之渐也”。

《诸证辨疑》:“中风者,人本气血两虚,或有形盛气衰,或指节不时麻木,或手足间酸疼,或头眩、眼吊或虚跳,痹于半身或周身,有如虫行,此中风之兆也”。

《医经会元》:“大凡见眩晕之渐,劳即耳鸣目眩,背膊酸痛,有时腰痛者,此中风之履霜也,此是病之缓也”。

(5)《医林改错》:“未得半身不遂以前,有虚证可查乎?余生平治之最多,知之最悉。每治此症,愈后问及未病以前之形状,有云偶尔一阵头晕者,有头无故一阵发沉者,有耳内无故一阵蝉鸣者,有下眼皮长跳动者,有一只眼渐渐小者,有无故一阵眼睛发直者,有眼前长见旋风者,有常向鼻中钻冷气者,有上嘴唇一阵跳动者,有上下嘴唇相凑发紧者,有睡卧口流涎沫者,有平素聪明忽然无记性者,有忽然说话少头无尾语无伦次者,有无故一阵气喘者,有一手长战者,有两手长战者,有手无名指每日有一时屈而不伸者,有手大指无故自动者,有胳膊无故发麻者,有腿无故发麻者,有肌肉无故跳动者,有手指甲缝一阵阵出冷气者,有脚指甲缝一阵阵出冷气者,有两腿膝缝出冷气者,有脚孤拐骨一阵发软向外仆倒者,有腿无故抽筋者,有脚无故抽筋者,有行者两腿如拌蒜者,有心口一阵气堵者,有心口一阵发空气不接者,有心口一阵发忙者,有头项无故一阵发直者,有睡卧自觉身子沉者,皆是元气渐亏之症,因不痛不痒,无寒无热,无碍饮食起居,人最易于疏忽。

(6)《清代名医医案精华》:“中年下元虚损,浮阳上扰,不时足软肢麻,肩背憎寒,头眩多汗,六脉沉微不振,防有猝中之患,亟须温补肝肾,兼养脉为治”。

(7)《先醒斋医学广笔记》:“其将发也,外必先显内热之候,或口干口苦,或大便闭涩,小便短赤,此其验也”。

(8)《衷中参西录》:“中风症,必有先兆,中年人但觉大拇指作麻木或不仁,或手足少力,或肌肉微掣,三年内必有暴病”。

(9)《证治汇补》:“平人手指麻木,不时眩晕,乃中风先兆,须预防之,宜慎起居,节饮食,远房帏,调情志”。

(10)《中风论》:“其先兆每见头痛晕瞆、痿痹麻木,恶寒扯筋等恙,或眼花面转色,或白或赤,更有自行恸哭者,随及倒卧而不省人事”“或头晕心乱,皮肉松软而兼发呕,嗣后必成半身不遂”或“疲倦遗忘”,“缓证迟之数月或数年乃成瘫疾”,“亦有毫无先兆即行中风之状者,病人哭叫一声即倒卧而不省人事”。“病之将发每有前驱症,大概为头痛头晕,头重耳鸣,眼火闪发,心神慌乱,四肢厥冷,言语错谬,记性全无,暴露激郁,手足麻痹,半边软弱而偏枯处则冷冻,且视物为二,视火放大,舌亦无力,便属将起中风之候”或“一刹那间各般病状齐见”。

(11)《医学正传》:“凡人手足渐觉不随,或臂膊及髀股指节麻痹不仁,或口眼歪斜,语言蹇涩,或胸膈迷闷,吐痰相续,或六脉弦滑而虚软无力,虽未至于倒仆,其为中风晕厥之候,可指日而定矣”。

(二)分析

综观诸家所言,中风先兆主要为指麻、头晕、肉腘、健忘、嗜眠及易怒等六大症状。其中,出血性脑卒中先兆以指麻、头晕、易怒、肉腘为最常见,缺血性脑卒中则以肢麻、健忘和嗜睡为多。金元·刘河间提出中风能预报三年,是明确提出中风预报的最早者。祖国医学中风预报尤其可贵的是除了认识到指麻、头晕之外,已注意到健忘及性格反态变化,是中风预报的一个发展。王清任记载的中风预报最为全面,提出32个先兆证,其中,部位几乎都在头部及四肢,而且几乎都为偶然性及一过性出现,《中风论》对中风先兆的描绘也颇有启发。

八、中风先兆临床调查分析

(一)调查纪实选录

1.先兆表现为同侧异常(与脑病变部位同侧)

(1)同侧头痛

白某:男,55岁,患脑溢血,住中国中医研究院广安门医院神经科,左侧半身不遂,发病前半年出现右侧头痛、胀、右侧耳鸣,此外尚有头晕及健忘等。

(2)同侧耳鸣

佟某:男,63岁,患脑血栓形成,左半身不遂,发病前先兆为右耳鸣一年,并逐渐加重。

(3)同侧脸痒

张某:女,51岁,患脑溢血,发病前月余,右半侧脸痒。(该患者患左半身不遂)。

(4)同侧发早白、脱发

甘某:女,57岁,患脑血栓形成,发病前二年,对侧头发早白,脱发。

(5)同侧头发紧

高某:男,57岁,患急性脑血管病,右手失灵,于发病前数月出现左半头痛发紧及健忘。

2.先兆表现为对侧异常(与脑病变部位对侧)

(1)对侧指麻

金某:男,52岁,患脑血管意外,左上肢不能动,发病前一日左手外侧二指发麻。

(2)对侧指肿

杜某:女,73岁,患脑溢血,发病前中指肿、痛及发病后头痒。

(3)对侧肢麻

黄某:男,59岁,脑血栓形成患者,左半身不遂,于发病前一周出现左上肢发麻,活动后好转,三天后又麻,发展至同侧左腿,历时约半小时,活动后恢复,又过三天后于夜半麻醒,天亮加重,逐左半身不能运动。

(4)对侧体麻

白某:男,60岁,患脑血栓形成,发病前二日出现左半身麻木,两天后左侧半身不遂。

(5)对侧肢体行走不灵

李某:男,58岁,患脑血栓形成,左半身不遂,左腿走路不灵半年余。

(6)对侧肌肉腘动、抽掣

张某:女,52岁,患脑血栓形成,右上肢不遂,发病前右上肢肌肉出现跳动月余。

赵某:女,58岁,患脑血栓形成,发病前半年,出现左上下肢抽掣。

(7)对侧一过性不能持物

姜某:男,50岁,患脑溢血,发病前三日患侧麻而不灵活,一过性不能抬碗。

(8)对侧肢体肌肉疼痛

王某:男,47岁,患脑出血,左半身不遂,发病前年余,出现左腿肌肉疼痛,发病后加重。

3.头面五官异常

(1)全头发痒

杜某:女,73岁,患脑溢血,发病前2~3月出现全头发痒,发病后,病侧痒〔。

(2)眼累、复视

甘某:女,57岁,患脑血栓形成,左半身不遂,发病前2月出现左眼累。

张某:男,60岁,患脑血栓形成,发病前半月出现复视,阵发性头晕等。

(3)耳鸣

黑某:女,40岁,患脑血管病,半身不遂,发病前半年反复出现耳鸣。

(4)口麻

周某:男,56岁,患急性脑血管病,发病前一天,出现嘴麻。

(5)面赤

袁某:男,59岁,脑血栓形成,发病前面赤紫红。

(6)舌大

屈某:男,63岁,患脑血栓形成,发病前一天说话声音异常,随即舌大。

4.性格反态

(1)易怒

甘某:女,57岁,患脑血栓形成,发病前半年易怒。

(2)无故哭泣

张某:女,51岁,患脑溢血左半身不遂,发病前半年常无故哭泣,自觉委屈。

(3)哭笑反常

赵某:女,58岁,患脑血栓形成,发病前一年出现哭笑反常。

5.近事记忆减退

马某:男,68岁,患急性脑血管病,左侧半身不遂,近事遗忘三年,尤其以人名遗忘为甚。

6.嗜睡

王某:男,47岁,患脑出血,左半身不遂,于发病前三天明显嗜睡。

7.头晕

张某:女,66岁,患脑血栓形成,左半身不遂,发病前二年出现晕眩,持续加重。

8.早醒

史某:女,57岁,患脑溢血,左半身不遂,发病前数年出现早醒。

9.口干

张某:男,72岁,患脑血管病,左下肢不遂,发病前一月出现口干。

10.烦躁、失眠、低热、出汗;

黑某:女,40岁,患脑血管病,右半身不遂,发病前半年伴右半身发麻,同时出现失眠、出汗、低热、烦躁。

(二)分析

1.中经络先兆 主要系脑缺血,多为脑血栓形成所致。由于椎体交叉,所以先兆症状表现于同侧头面五官及对侧肢体躯干,主要症状为:

(1)同侧头部因慢性缺血而隐隐作痛,或伴有同侧头发早白、脱发、同侧耳鸣、面痒、同侧眼累。

(2)对侧肢体因慢性供血不良而发麻,肉腘、抽掣、行动不灵。

(3)健忘、注意力涣散,喜哭善悲,亦因慢性脑髓失养所致。

上述症状为中经络先兆,所谓“中经络”,正如《金匮要略》所曰:“邪在于络,肌肤不仁,邪在于经,即重不胜”。因发病多不出现意识丧失,言语不乱之故,中经络先兆也多表现于肢体发麻,很少有一过性失语、意识丧失。

2.中脏腑先兆 主要为脑出血,多为动脉硬化、高血压引起脑血管破裂而致。其先兆表现多因血管壁弹性减弱,管壁紧张度太高,或管壁痉挛引起脑部充血,脑血行郁滞之故。其先兆表现多为:

(1)头胀痛或伴眩晕、耳鸣:可出现于全头或一侧。每于情绪激动或工作紧张,过度劳累后诱发。

(2)手颤、头摇、口角掣扯:亦为脑出血的先兆,主要为脑血管舒缩减弱,致神经营养功能障碍之故。

(3)脾气暴躁、易怒、易激动:皆为出血性脑卒中的先兆,因每诱发肝气上逆,风阳上扰之故。

(4)面赤目红:面赤为气血上冲,目红为肝火过盛,皆为出血性脑卒中的信号之一。

(5)大便秘结:为腑气不通,热闭于内,肝火欲动之兆。故肝阳上亢动中者,每有大便秘结之先兆。

以上诸证因为脑出血性卒中,来势凶猛,每伴神志丧失不能言语,正如《金匮要略》所言:“邪入于腑即不识人,邪入于脏,舌即难言,口吐言”。所以多为中脏腑。中脏腑先兆多有一过性失语,失明,意识丧失,中医称为“小中风”,“小中风”频发即有大中风的可能。

九、中风先兆防治

对中风先兆的处理,其中,中经络先兆与中脏腑先兆的处理各不相同。

(一)中经络先兆防治

中经络先兆多为缺血性脑卒中前躯证,以痰瘀阻络为主要病机,出现先兆证时应化痰通络。因是内源性痰浊,故应通过调整脏腑阴阳,消除内源性浊痰的产生根源,截断脏腑虚实与风、火、痰、浊之间的病理因果关系,是化痰浊的根本大法。

阻截治则 缺血性脑出血先兆的主要治疗原则为化瘀通络、豁痰泻浊。因脑血栓形成主要为脉瘀,导致脉瘀的机制为气血的清浊滑涩异常,血浊发展为血瘀,所以解决的根本方法在于化瘀,包括行气、豁痰及泻浊等法。可采用泽泻汤、减肥饮、温胆汤等,然大多数减肥失败者,皆因食欲过亢,饮食不能节制,因此自始至终必须配合抑脾火制胃纳的药物方能断其源,除其根。

对脑动脉硬化者,大多体质肥胖,食欲旺盛,其特点为肝脾失调,笔者将其机制称为“脾旺肝弱”。因为脾旺致肝木受抑,肝木被郁不能疏土,土失布运致浊阴不降,痰浊内生,故治疗当抑脾舒肝、运浊化痰。《内经》曰:“诸湿肿满皆属于脾”正可说明。方用防风通圣散或减肥饮术、茯苓、陈皮、黄连、小枣、荷叶、竹茹、白矾(分冲)。

脑血栓形成的治疗原则为化瘀通络,豁痰泻浊,或以温胆汤加参三七末、丹参、地龙、桃仁、红花必要时加水蛭末。

(二)中脏腑先兆防治

中脏腑先兆多属出血性脑卒中,如为脑溢血前躯伴高血压者,多有肝阳上亢,内风欲越之证。出现先兆证后,急应滋水涵木,平肝潜阳并兼以豁痰熄风,多能避免或延缓中风的来临。可酌用镇肝熄风汤,滋水清肝饮地、丹皮、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、夏枯草、石决明、生牡蛎或杞菊地黄丸之类。

(三)生活调摄及体育锻炼

发现中风先兆后,除配合药物治疗外,应立即注意调摄生活起居及控制体重(详见第六十章第二节),劳逸结合,切不可连续干紧张的工作,一定要让血管紧张度降低,要保证充足的睡眠,心情要乐观愉快,生活起居,必须轻松协调。

体育锻炼,尤其是慢跑、气功均能降低胆固醇,对延缓动脉硬化,调整血压颇为有效,是防治中风的积极措施。

(四)配合现代检查

对动脉硬化,中医切诊很有价值,笔者长期观察,注意到寸口脉的硬度对动脉硬化的发展颇有观察价值。脉管硬者,血脂几乎长年偏高,通过一定的防治后,寸口脉的硬度可有相应改善。

出现中风先兆后,除用中医传统的望、闻、问、切加强观察外,并积极配合现代科学及现代医学手段进行检查。如血脂分析(实验室)、脂蛋白电泳图、心电图、X线、超声波、脑电图等检查动脉硬化、冠心病。

(五)饮食管理

饮食管理是防治中风的重要步骤,出现中风先兆的患者往往都有动脉硬化、血脂及胆固醇偏高。因此,控制每日饮食的总热量及食低胆固醇、低糖和低脂饮食是非常重要的,由于中风先兆患者食欲多亢进,因此不科学管理好饮食,将会使中风的防治失败。

(1)β脂蛋白高,并合并胆固醇高:膳食管理低脂、低胆固醇。

(2)甘油三酯高,不伴胆固醇高:膳食管理当限制糖及总热量,胆固醇不限制。

(3)胆固醇高,伴血脂升高:以限制胆固醇食物为主,脂肪可较少受限制。

每日脂肪在50克以内,醣250克以内(不吃单糖),胆固醇限制在300毫克以内,总热量每公斤体重104.5~125.4焦(25~30卡)。

(六)中药降脂药

可以防己黄芪汤酌加泽泻、山楂、竹茹、芦根、何首乌、柏子仁、黑芝麻、苡仁、葛根、荷叶、茶叶。

(七)降脂食物、菠菜参考

绿豆、黄豆、芹菜、荠菜、西瓜、冬瓜、黑芝麻。

十、文献选摘

(1)《内经》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱……夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”(《素问·四气调神大论》)。

〔按〕本段指出治病应治于发病之前的原则,即所谓“治未病”。

(2)《刘河间伤寒六书》曰:“经曰:肌肉蠕动者,名曰微风,宜先服八风散、愈风汤、天麻丸,各一料为效,故手大指、次指手太阴阳明经、风多着此经也,先服祛风涤热之剂,辛凉之药治内外之邪,是以圣人治未病,不治已病,又曰善治者,治皮毛是止于萌芽也……是治病之先也”(《素问病机气宜保命集》卷中·中风论第一)。

〔按〕对中风先兆证提出八风散、愈风汤、天麻丸进行防治。

(3)《儒门事亲》·中风:“高评事,中风稍缓,张令涌之。后服铁弹丸,在《普济》加减方中,或问张曰:君常笑人服铁弹丸,今自用之,何也?张曰:此收后之药也。今人用之于大势方来之时,正犹蚍蜉撼大树,不识次弟故也”。

〔按〕提出中风证治疗当先以涌吐缓其急,可供痰热阻窍型治疗之参考。

(4)《张氏医通》:“又治松陵沈云步先生,解组归林,以素禀多痰,恒有麻木之患,防微杜渐,不无类中之虞,乃谋治于石顽,为疏六君子汤,服之颇验”。

〔按〕本段介绍张石顽以补气法治疗中风先兆,以除类中之虞。

(5)《续名医类案·中风》:“龚子材治桑环川刘前溪,年近五旬而桑多欲,刘嗜酒其脉左手具微,人迎盛右脉滑大,时常手足酸麻,肌肉蠕动,此气血虚而风痰盛也,谓三年内具有瘫痪之患,因劝其服药谨慎,以防未然桑然其言,每年制搜风顺气丸(此药亦未可常服)延龄固本丹各一料后果无恙”。

(6)《续名医类案》:“万密斎治?敬吾庚戌冬得风疾医治之未尽,辛亥春右肩膊抽掣、唇吻随动,诊之脉浮缓而?,此风邪在太阴经也,右寸浮而?、肩膊动者,肺病也,手太阴右关脉缓唇动者脾病也……以黄芪蜜炙,白芍酒抄,甘草炙作大剂服之,……此缓而治本也”。

〔按〕提出中风先兆从经络调治。

(7)《续名医类案·中风》:“程晓川客湖州,四十诞辰,徵妓行酒,宴乐弥月,一日忽觉两小指无力,掉硬不舒,且为不用,口角一边常牵引,诊之六脉皆滑大而数,浮而不敛,其体肥、面色苍紫。据脉滑大为痰,数为热,浮为风,盖湿生痰,痰生热,热生风也,以善饮故多湿,近女故真阴竭,而脉浮中风之征已兆,喜面色苍紫神藏犹可治。宜戒酒色,以自保爱,以二陈汤加滑石为君,芩连臣,健脾消痰,撤湿热从小便出,加胆量天麻以定风,竹沥姜汁拌晒,仍以竹沥、姜汁打湖为丸,引诸药入经络化痰,又以天麻丸滋补筋骨,标本两治,服二料,遂10年无恙”。

〔按〕此案成功地用药物控制了先兆证,使中风延缓了10年也未发作。

(8)《杂病源流犀烛·中风源流》:“若遇小中症,切不可用正风药深切治之,或至病反引而向里,只须平和之剂调理,虽未必为完人,亦不至有伤性命也。若风病既愈,而根株未能悉拔,隔一二年或数年必再发,发则必加重,或至丧命,故平时宜预防之,第一防房劳,暴怒郁结调气血,养精神,又常服药以维持之。宜定风饼子,庶儿可安”。

〔按〕本段指出中风先兆证的治疗与中风有所不同,不可用正中风药深治,以免引邪入里。

(9)《医碥》引薛立斋云:“预防之理,当养气血,节饮食、戒房帏”。

第四节 郁证先兆

郁证先兆既要重视七情精神因素,更要注意来自躯体方面的报标症。因郁证不仅为外源性郁,还包括内源性郁,而内源性郁的先兆主要披露于躯体……

一、概述

郁证,是七情六欲不节,导致气机郁滞的疾病。主要因于肝郁,因肝主疏泄、调畅气机,如情志不舒致肝木不条达,则可产生郁证,故郁证与肝的关系最为密切。此外,郁证与心脾也极为相关,因心藏神、脾主思。所愿不遂皆可导致气郁病,故《素问·阴阳别论》曰:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月,其传为风消,其传为息贲者,死不治”。

郁证,是以气郁为先,然后发展为湿、痰、热、血、食六郁,郁证不仅与心脾肝有关连,而且可波及五脏六腑。故《灵枢·口问》曰:“悲哀忧愁则心动,心动则五脏六腑皆摇”。故郁证对人体的影响是比较大的,并非局限于气机,最终必将导致气血紊乱,脏腑阴阳失调。

郁证初起,病在肝,以气分郁结为主,日久则向阴虚内热及阳虚气衰两个方向发展。如气郁化火,阴火灼阴,致阴虚热浮,或忧思劳积暗耗心神、损伤心脾,则导致心脾气衰。渐之,由于脏腑阴阳失调、气血升降失序,如《金匮钩玄》曰:“郁者,结聚而不得发越也,当升者不得升,当降者不得降,当变化者,不得变化也,此为传化失常,六郁之病见也。”反过来又加重了情志的失调。如《灵枢·本神》曰:“心气虚则悲,实则笑不休”,“肝气虚则恐、实则怒”,此为因郁而病,逆之,又导致因病而郁,如《景岳全书》:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也,至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”。如此形成恶性循环,终致气血紊乱、脏气耗竭。

郁证的危害性还不仅仅在于它的本身,郁证是导致形神具损、未老先衰、工作力下降的病因之一,也是自杀的常见因素。尤其郁证还能继发产生多种疾病,如冠心病、高血压、消化道溃疡等,危害更大的是,郁证还常以肝脾不和的形式存在,患者长期处于不明原因的食欲不振、失眠、头昏乏力、情绪低落、淡漠消极。日久形成形与神病理之间的恶性循环。脏腑功能日见衰落,而致正气不足、变生疾病,给社会生产力带来了严重的危害。因此,研究及揭示郁病的先兆具有重要的社会意义和实践价值。

二、郁证先兆

郁证分为内源性郁及外源性郁两类。精神和躯体是一个统一的整体,精神症状只是躯体症状的一部分,精神疾病可导致躯体疾病,躯体疾病可引起精神疾病。内源性郁证为躯体疾病引起精神疾病,外源性郁为精神疾病引起躯体疾病。

(一)内源性郁病先兆(因病而郁)

此型郁证的发生机制因于脏虚,如《灵枢·本神》曰:“肝藏血,血舍魂,肝气虚则恐;实则怒……心藏脉,脉舍神,心气虚则悲、实则笑不休”。郁证的发生机制与心、肝、脾关系尤其密切,盖肝主疏泄升发,如素禀肝虚胆薄,或后天失养致肝胆精血受损,肝的疏泄升发功能减弱,不能调畅及推动全身气血,导致气机郁结,使心情抑郁。正常的情志活动有赖于气血的正常运行,气机不畅,必然导致情志郁结。

1.肝胆虚郁证先兆潜证 即见面色微暗,胁肋不舒,头晕雀目,头昏乏力,失眠梦多,食欲下降,性欲减退,舌质淡,苔薄白,脉细弦等症。

先兆报标症

乏力 因“肝为罢极之本”,肝藏血,主疏泄,《素问·五脏生成篇》曰:“肝受血而能视,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能摄。”说明肝有贮藏及调节血量的作用。如肝郁,因上述功能失职,则机体供血不足而易疲乏,故乏力为内源性郁证的首要先兆。

食欲不振 肝郁则木不疏土,脾的运化有赖于肝的疏泄,肝的疏泄功能正常,脾才能正常运化。若肝郁失于疏泄则脾的运化失常,从而出现食欲不振、腹胀、呃逆等肝脾不和症状,为内源性郁证的重要先兆。

多疑寡断 胆为中正之官,主决断,《素问·六节脏象论》曰:“凡十一脏,取决于胆”即言胆有决断作用,如胆虚则多疑善虑、忧柔寡断,故多疑寡断是郁证的先兆证之一。

性欲减退 肝主筋,肝经环绕阴器,阴器为宗筋之所聚,肝郁则宗筋不起,性欲减退。

总之,肝胆虚型郁证先兆,以肝不疏土,胆虚不宁为主要特点。

阻截治则 根据《内经》“木郁达之”,以疏肝温胆为治,方用逍遥散合温胆汤化裁:柴胡、白芍、当归、茯苓、白术、薄荷、法夏、陈皮、枳实、竹茹、甘草。

2.心脾两虚型郁证先兆潜证 该型证见面色黄白,神痨乏力,心慌心烦,失眠多梦,食欲不振,腹胀便溏,舌质淡苔白腻,脉细弱。

先兆报标症

心慌心烦 心藏神,心虚神不守舍故心烦心虚,心脉失养则心慌,该症为心脾两虚型先兆潜证的主要前症。

失眠多梦 心主神明,心虚心神得不到阴血的濡养,故致心神不宁,失眠多梦,为心脾两虚型郁证的主要先兆症。

食欲不振 脾为气血生化之源,脾虚运化失健,故食欲不振,腹胀便溏。

概言之,心脾两虚型先兆潜证以心神失养,心神不宁为主要特点。

阻截治则 健脾养心,舒肝调气,方用归脾汤:党参、黄芪、当归、白术、茯神、远志、木香、枣仁、元肉酌加柴胡、佛手、紫苏、厚朴等。

3.痰气郁结先兆潜证 此型人素脾虚运化失职,致湿痰内生,加之肝郁,气血失于疏泄,则易气滞津凝,聚而成痰。痰气交阻,故常感胸闷,泛恶,咽中如阻,脉弦滑,舌质淡苔腻。报标症为胸窒咽梗。

阻截治则 舒郁化痰,方用半夏厚朴汤(半夏、厚朴、苏叶、生姜)。

以上三型先兆潜证,如失治,则出现精神抑郁,多疑善虑,心惊胆怯,胸胁胀痛,失眠多梦,喜哭善悲,乏力倦怠,甚至精神恍惚,悲观欲绝等典型郁病征兆。又当舒肝解郁、养心缓急,予甘麦大枣汤:炙甘草、麦冬、大枣或柴胡舒肝散:柴胡、枳壳、白芍、甘草、川芎、香附、陈皮。

内源性郁病属躯体疾患致精神障碍,病因病机为躯体疾患,而非情志为病,因此主要症状为躯体症状,而非精神症状。故本病非是精神症状被掩盖,其实精神症状本来就是继发的,原发的是内脏症状,故病症表现当然应以躯体症状为主。西医的所谓隐匿性抑郁症,即相当于内源性郁病,前躯症状以植物神经紊乱,如失眠、厌食、多疑、头痛、早醒为主,并无精神创伤史。发病早期亦无精神七情症状,该病和内源性郁病相似。现代医学注意到隐匿性忧郁病人。占人口的3~5%,其特点为,忧郁病证在躯体病症的掩盖下,潜在地进展着。主要表现为植物神经系统症状,如头晕、失眠、头痛、心跳、肢麻、恶心、食欲减退、反应迟钝、性欲减退等症,掩盖了情绪抑郁。此外,现代医学还认为反应性抑郁症与抑郁症不同,主要在于,前者为突然的精神刺激致心理突然失去平衡,刺激排除后心理平衡恢复,抑郁亦随之消失,为一过性精神抑郁症。而抑郁症则为长期刺激后,量变到质变,大脑已形成固定的病变,病程长而顽固,忧郁或焦虑等精神障碍较为明显。可为研究郁病的参考。

(二)外源性郁病先兆(因郁而病)

外源性郁病,病因为情志过极所致,有精神创伤史,是因郁致病,亦即是由精神创伤导致内脏失调。故先兆证以七情不节为原发证,内脏失调为继发证,日久,精神因素与躯体因素互为因果关系,构成病理恶性循环。

外源性郁病,先兆潜证主要为肝气不舒先兆潜证。郁证初起以气郁为先,正如《杂病广要·诸气病》所曰:“郁之为病,气郁为最。”主要表现为:心情不畅,抑郁寡欢,食欲不振,眠少梦多,舌苔薄白,脉弦,继而渐见情绪低落,精神痿靡,喜哭善悲,多疑善妒,或郁怒憋闷,坐卧不宁,恚满欲舒,胸胁胀痛,食少纳呆,苔白薄,脉弦。以后逐渐由气郁发展为湿郁、痰郁、热郁、血郁及食郁,亦即由精神疾患向躯体疾患演变。

外源性郁证的特点是先出现情志症状,并且比较明显,以后才逐渐出现躯体症状,情志症状是主要矛盾。

阻截治则 舒肝解郁顺气化痰,方用朱丹溪越鞠丸:香附、苍术、川芎、神曲、栀子或《医学正传》久郁汤:陈皮、半夏、茯苓、甘草、苍术、川芎、栀子、香附、砂仁。

郁病亦包括现代医学的躁狂抑郁性精神病抑郁状态。凡神经衰弱,反应性抑郁症,更年期抑郁症,神经官能症,癫痫性病理性心境恶劣,风湿性脑病,甲状腺功能低下,老年性精神病,退休病等疾患均属此列。

第五节 黄疸(病毒性肝炎)先兆

黄疸在本节以病毒性肝炎为主,其最大的隐患在于无黄疸型先兆的隐匿。其潜证虽然缺少特异性,然却可为本病最早窥出端倪……

一、概述

黄疸,指面目及全身肌肤黄染及小便黄赤的疾病。包括的范围很广,诸如现代医学的病毒性肝炎,肝硬化,肝癌,胆道梗阻性黄疸,溶血性黄疸,胆石症,胆囊炎,胆管炎,胆囊癌等。本节重点讨论病毒性肝炎,肝硬化,胆囊炎等病先兆。其他,肝癌先兆归于第八十九章肝癌先兆讨论,胆石症则详见第八十五章外科急症先兆。

黄疸系列疾患,中医十分重视,如《内经》已较全面地论述了黄疸的征兆及病因病机,如《素问·平人气象论》曰:“溺黄赤安卧者,黄疸……目黄者,曰黄疸”,《灵枢·论疾诊尺》曰:“齿垢黄,爪甲上黄,黄疸也”,《素问·六元正纪大论》曰:“凡此厥阴司天之政……民病黄疸而胕肿”。张仲景《伤寒论》则指出了具体治疗,巢元方《诸病源候论》对黄疸的病机及分类作了详细论述。《圣济总录》则有九疸、三十六黄之分,罗天益将黄疸分为阴黄及阳黄,至今皆有十分重要的实践意义,尤其与黄疸的先兆潜证密切相关。

二、黄疸先兆潜证

(一)湿热内蕴先兆潜证

该型多为阳黄的先兆潜证,由于酒食不节损伤脾胃,致运化失职、湿浊内生。日久郁而化热;或感受湿热之邪,湿热交炽、蕴蒸脾胃,内伏于肝胆。证见脘闷恶心,口苦纳呆,胁肋不舒,大便粘臭,尿短赤,舌苔黄腻,脉濡数等症。其中,偶见一、二,便具先兆意义。

近期报标症为口粘(或口苦)、泛恶(或心中懊憹)。纠正原则为清热除湿,舒肝健脾,方用丹栀逍遥散:丹皮、栀子、柴胡、白芍、薄荷、茯苓、当归、白术、生姜、甘草。如出现面赤、肤黄、溺黄赤、发热口渴,则为阳黄的典型征兆,包括现代医学的病毒性肝炎,中毒性肝炎、急性胆道感染及溶血性黄疸、胆石症等疾患。

阻截治则 清热除湿利黄,用茵陈蒿汤:茵陈蒿、栀子、大黄。如湿盛于热者,则用茵陈四苓散:茵陈蒿、茯苓、猪苓、泽泻。

(二)寒湿阻遏先兆潜证型

该型主要为阴黄的先兆潜证,为素禀脾气不足,或后天损伤,或寒邪内袭太阴,由于寒湿郁滞脾胃,致脾阳不振、运化失职,产生湿浊不化,壅滞肝胆之故。证见口粘纳呆,呕恶涎多,脘闷腹胀,大便不实,舌质淡苔白腻,脉象濡缓等症。报标症为乏力呕恶。

阻截治则 健脾调肝、温化寒湿,方用六君子汤:党参、白术、茯苓、法夏、陈皮、甘草,酌加竹茹、藿香、佛手。若见目肤晦黄,则已为阴黄征兆,主要包括现代医学慢性肝炎复发,肝硬化黄疸,肝癌等疾。又当酌加回阳退黄之品,方用茵陈术附汤:茵陈、附子、白术、干姜、甘草。

总之,无论阳黄或阴黄先兆,皆以湿为病本,肝胆为病根,因发黄无不因于湿浊作祟,湿气内通于脾,故黄疸与脾湿甚为攸关。

因此,黄疸的先兆潜证无论湿热内蕴先兆证型,还是寒湿阻遏先兆证型,都有脾湿的特点,又因肝胆为发黄的病源,故黄疸潜证必有肝胆郁滞的特征。纠正原则须在运脾除湿的前提下辅以调肝利胆,才能阻截潜证的进展,以避免黄疸的出现。

三、病毒性肝炎先兆

病毒性肝炎,是感受肝炎病毒致肝细胞损害的疾病,是现代对人类威胁最大的多发病、常见病之一。分为甲型(短潜伏期)乙型(长潜伏期及同种血清型)及非甲非乙型三类。(目前,非甲非乙型肝炎已被发现为是一种丙型戊型肝炎,河北省孙永德首次将南浆引起的非甲非乙型肝炎证实为丙肝,我国预防医学科学院也即将制出丙型戊型肝炎诊断试剂。)全世界有近两亿人罹患此病,对人类的危害极大,尤其该病易迁延,10%可转化为慢性肝炎,1~2%还可转变为肝硬化,少数甚至发生肝癌,足见掌握病毒性肝炎的先兆规律,争取早期发现和早期治疗,具有广泛的社会效益。

(一)急性肝炎先兆

1.无黄疸性肝炎先兆 无黄疸性肝炎,由于肌肤无黄染,并且自觉症状不明显,故无论于病人本身或从流行病学的角度来看,其危害性都是非常大的,因此对本病先兆规律的捕捉更具有重大意义。

无黄疸型肝炎症状虽不显露,但病机多为湿热蕴脾,故先兆潜证主要为湿热内蕴,肝脾失和型,但症状不明显,仅偶见恶心、食欲减退、苔腻等症。近期先兆症虽有乏力、恶心、厌油、食欲减退等,但无特异意义。如伴有肝区不适或隐痛,则先兆价值增大。

阻截治则 清热除湿、舒肝和胃,方用逍遥散加味:柴胡、白芍、茯苓、白术、薄荷、当归、生姜,去甘草,酌加藿香、蔻仁等芳香化浊之品。如出现肝区隐痛则为本病的特异信号,又当清肝利湿解毒化浊,以四逆散:柴胡、白芍、枳实、甘草,酌加板蓝根、茵陈、败酱草、郁金等。

2.黄疸型肝炎先兆 黄疸型肝炎除食欲不振、恶心、乏力,与无黄疸型肝炎先兆相同之外,尿色加深是其主要报标症,待目黄及肝区隐痛出现时,已为典型征兆,具体为:

(1)湿热蕴脾先兆潜证:症见乏力、厌油、食欲减退、恶心、腹胀、尿黄、苔腻、脉濡数。约持续一周左右,此型约占黄疸型肝炎病人的1/2以上。

阻截治则 清热除湿、化浊利胆,方用四逆散:柴胡、白芍、枳实,酌加板蓝根、大青叶、茵陈蒿等。

(2)风热袭卫先兆潜证:症见发热、头痛、鼻咽不适、身痛、食欲减退、乏力、脉浮数、苔薄黄等,此型约占黄疸型肝炎的1/4以上。

阻截治则 疏风散热、舒肝利胆,方用银翘散:银花、连翘、竹叶、荆芥、薄荷,酌加析蓝根、败酱草。

(3)肝胆湿热先兆潜证:症见口苦、胁肋胀、欲呕、尿黄、便秘等,此型约占黄疸型肝炎的1/3。

阻截治则 清肝利胆、化湿除黄,方用茵陈四苓汤:茵陈、茯苓、猪苓、白术、泽泻,酌加虎杖、板蓝根、金钱草等。

(二)急黄先兆(暴发型肝炎)

本型发生率的百分比为0.2~0.4%,大部分为黄疸型肝炎。特征为黄疸开始即明显,且迅速加深,呕恶较为突出,并有显著肝臭。

急黄在祖国医学即已有论述,如《诸病源候论·急黄候》已有典型论述,其曰:“卒然发黄,心满气喘,命在顷刻,故云急黄也。”《杂病源流犀烛·诸疸源流》也注意到了此型的危害性。如曰:“又有天行疫疠,以致发黄者,俗谓之瘟黄,杀人最急”,《圣济总录·黄疸门》:“病人心腹间闷、烦躁、身热五日之间,便发狂走,体如金色,起卧不安,此是急黄”。

抢救:清热解毒、泻火除黄,方以茵陈蒿汤合黄连解毒汤:茵陈蒿、大黄、栀子、黄连、黄柏,酌加板蓝根、大青叶、蒲公英。若热毒深重,症见出血、衄血等症,又当急用清瘟败毒饮加减:犀角、生石膏、黄连、栀子、玄参、黄芩,酌加茵陈蒿、板蓝根等清营泄火、解毒救急。

(三)肝炎凶兆

1.急性肝功能衰竭 急性肝功能衰竭是暴发型肝炎的常见凶兆,主要由于肝细胞大量坏死、肝功能严重损害所致。其先兆症始为性格发生改变,情志逐渐变得反常,不稳定,易兴奋激动或抑郁沉默,继而神志异常,甚至精神错乱,此为肝细胞严重损害的信号。待出现昏睡和昏迷时,已进入肝昏迷阶段,处理见肝昏迷条。此外,黄疸的进行性加深和出血倾向,亦是急性肝功能衰竭的凶兆,如继发肾功能衰竭,无尿或少尿、痰质血症、尿毒症,则常死于呼吸衰竭。

中医属肝肾阴竭,为热毒久羁、耗损真阴,致肝肾精竭之故,症情危笃。

抢救治则 肝昏迷见下节,其他如见面赤唇红、手足掣动等阴虚风动危象时,可予生脉散:人参、麦冬、五味子,合大定风珠加减:白芍、阿胶、龟板、干地黄、生牡蛎、生鳖甲、鸡子黄、石菖蒲、远志。如见面白颧赤、喘促汗出、肢厥痰响等症,为真阴受损、阴损及阳,致真阳不足、下虚上盛之兆,又当以黑锡丹辈温壮下元、镇纳浮阳,以救欲亡之真阳。如热毒鸱张、盛极动风,见抽搐震扑之凶兆,又当急以羚羊钩藤散:羚角片、霜桑叶、京川贝、鲜生地、双钩藤、滁菊花、茯神木、生白芍、淡竹茹、生甘草清热熄风。若热毒炽盛、深入血分,扰神动血,见尿血、便血、谵妄狂乱、舌质深绛等凶兆时,又当以犀角地黄汤:犀角、干地黄、生白芍、丹皮,凉血解毒以救欲亡之阴。

2.肝昏迷 急黄极易侵犯中枢神经系统而发生肝昏迷,又称肝性脑病,常继发于急性肝功能衰竭。产生原因为肝解毒力丧失,体内毒素进入脑部,是暴发型肝炎、晚期肝硬变和晚期肝癌的不良结局。

前期先兆为性格改变,即无故兴奋或抑郁不语,或无故哭笑,是脑组织中毒、肝昏迷的早期信号,应引起高度警惕。继而出现类精神病症状,如精神错乱,昼夜醒寐颠倒,甚至幻听、幻视等,可视为肝昏迷的中期预兆。一旦发展为嗜睡、甚至昏睡,则已为肝昏迷前夕的报标症。待出现谵妄狂言、昏迷不醒及散发出肝臭(烂苹果味,血氨过高致脑细胞严重中毒的信号)时,已是肝昏迷的典型征兆。

抢救治则

肝昏迷,中医属热毒内陷心营,邪闭心包,治以清营解毒、凉血开窍,急投安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹以解毒开窍,方用犀角清心饮板蓝根、虎杖、石菖蒲、牡丹皮。如痰浊蒙闭、昏愦不语,又当以《济生方》涤痰汤:半夏、胆星、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草以涤痰开窍。若见面色苍白,肢冷汗凉,鼻鼾息微,神昏口开,二便失禁,则为肝昏迷脱症,当急予参附龙牡汤:生晒参、附片、龙骨、牡蛎以回阳救脱。

3.心阳衰脱凶兆 如病程发展,心肾之阳耗竭,出现喘息气微,肢冷汗凉,面白唇紫,呼之不应,目合口开,二便失禁,舌淡质青紫,脉微欲绝,则为心肾阳衰脱之危兆。

抢救原则 急宜独参汤或参附龙牡汤:生晒参、附片、龙骨、牡蛎、山萸肉,以急救欲亡之阳。

四、肝硬化先兆

肝硬变是广泛性、进行性肝实质变性和坏死的疾病。尤其乙型病毒性肝炎发展为结节性肝硬化的比率较高(以我国为最多),其次为酒精中毒(以欧美较多)。由于增生的结缔组织取代了肝细胞,使肝功能遭到严重的不可逆性的损害。肝硬化的潜伏期较长,以及代偿功能较好,因此可以潜伏较长的时间,甚至一二十年,加之肝外症状较多,又缺少特异性,故先兆症的规律较难掌握,但仍有一定的征兆可循。

(一)先兆信号

远期潜证

肝硬化属“癥瘕”、“络阻”、“瘀血”范畴,为痰瘀阻络的病变。由于气与血至为相关,气行则血行、气滞则血瘀,气滞常为血瘀的前躯,因此肝硬化的远期潜证常为肝郁气滞证型。即见性情抑郁或急躁,右胁下常胀痛,善太息,脘腹胀闷,大便不爽,脉弦,苔薄白等症。

中期先兆症

主要反映在消化能力的减退方面,如乏力、食欲减退、厌油、肉食物、恶心、右上腹不适等症。其次为毛细血管扩张征兆,如蜘蛛痣、手掌发红(肝掌)等症,此阶段肝功能尚正常,提示肝代偿功能尚可。

近期报标症

持续性严重乏力为本病近期重要信号,以肝外症状为突出,尤其以内分泌变化(尤为性激素紊乱)为明显。主要为性激素水平的降低,性征和性能力的减退等,诸如男性乳房发育、阳痿、女性阴毛脱落、月经过少等。另外,肝区隐痛和不适,常渐为明显,是该病特异性征兆之一。其他,出血倾向,如鼻衄、牙龈衄、皮肤紫斑等,亦为肝硬化的征兆之一.待出现面色黎黑、上腹饱胀(肝脾肿大)时,已为本病的典型症状。

(二)阻截治则 活血化瘀、益气养阴,方用化瘀消癥汤:丹参、赤芍、沙参、黄芪、鳖甲、三棱、莪术、郁金。如硬度较大,瘀血较重者,应软坚化瘀、益气养阴,方用下瘀血汤:桃仁、制鳖虫、制大黄,酌加炮甲珠、党参、生地等。辅以人参别甲煎丸、大黄蛰虫丸。腹水较重者,应扶正逐水,其中体实水困的可用《丹溪心法》舟车丸:甘遂、芫花、大戟、大黄、黑丑、广木香、青皮、陈皮、轻粉、槟榔;体虚脾湿者,酌用中满分消丸,《兰室秘藏》方:厚朴、枳实、黄芩、黄连、知母、半夏、人参、甘草、陈皮、茯苓、泽泻、砂仁、干姜、姜黄、白术。

(三)肝硬化凶兆

(1)肝昏迷(见上文)。

(2)上消化道大量出血:上消化道大量出血,是由于食道胃底静脉曲张破裂所致,以吐血及便血为征兆,如《症因脉治》说:“内伤吐血……若倾盆大出者,则肝家吐血也”。如患者突然出现面色苍白、头昏视暗、冷汗淋漓、烦躁不安、心悸脉速、四肢厥冷、血压下降,则为气随血脱险象,病情十分危急,宜急予云南白药及独参汤急救,并配合现代医学手段抢救。

(3)肝癌(见下文)。

五、肝癌先兆

肝癌可以是原发性的,也可以由慢性肝炎、尤其是慢性乙型肝炎演变而来,有的“慢性肝炎”实际是肝癌的前身。肝硬化也是肝癌的主要基础,因此早期发现及早期治疗慢性肝炎,对预防肝癌具有重要意义。肝癌在中国发病率较高,死亡率仅次于胃癌及肺癌,男性尤多于女性。

肝癌的早期症状缺少特异性,其先兆规律很难掌握,但仍有一定的信号发出。如厌食、尤其厌食肉类,肝区胀痛或隐痛,乏力,恶梦(肝藏魂),在没有胃、胆疾患的情况下,对上述信号应引起高度警惕(详见本书第八十九章肝癌先兆)。现代医学应用甲胎蛋白预查法,对早期发现肝癌具有重大意义。

六、胆囊炎先兆

(一)急性胆囊炎、胆石症先兆

急性胆囊炎、胆石症是发病率较高的疾患,也是急腹症的主要病症之一。急性胆囊炎大多并发有胆石症,但引起急性胆囊炎的主要原因在我国主要是细菌感染及蛔虫钻入,并多见于妇女及儿童。急性胆囊炎主要是由于胆囊颈管梗阻(蛔虫或胆石)、胆汁郁积引起细菌感染所致,因此急性胆囊炎之前,多有慢性胆囊炎及胆绞痛的频发史。

急性胆囊炎、胆石症,中医属“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”、“肝胀”,与肝胆的关系最大。如《灵枢·胀论》曰:“肝胀者,胁下满而痛引小腹。胆胀者,胁下痛胀,口中苦,善太息”,《景岳全书·杂证谟·胁痛》亦曰:“胁痛之病,本属肝胆二经,以二经之脉皆循胁肋故也”。其先兆潜证与慢性胆囊炎相同,主要为肝气郁结先兆潜证及肝胆湿热先兆潜证。肥胖型女性发病率较高,与遗传、家族史有关。

发病前先兆

急性胆囊炎发病前,大多有脾胃消化不良症状,如食欲不振、厌油、腹胀等症,但无特异性意义。饱餐及进肥甘油腻饮食后右胁不适,或右肩胛部隐痛,为慢性胆囊疾患及胆石症的信号,如发现上述预兆,应进一步作超声波检查,可以很快确诊。

在慢性胆囊炎及胆石症频发的情况下,应警惕引起急性胆囊炎的可能。如见低热,右上腹痛,厌油,往往是胆囊炎的前奏。当出现胆区疼痛逐渐加剧,寒战,高热,甚至黄疸,则已为急性胆囊炎的典型征兆,应按急腹症处理。急性胆囊炎及胆绞痛先兆详见本书第八十五章第六节,急性胁痛先兆。

(二)慢性胆囊炎先兆

慢性胆囊炎属“胁痛”、“黄疸”范畴,主要病机为木不疏土。常由于肝郁不疏、胆汁不降,导致脾土壅滞,脾运失司。如《血证论》说:“食气入胃,全赖肝木之气以疏泄之”(卷一·脏腑病机论)。胆寄附于肝,肝升胆降,如肝郁失于疏泄,胆汁不降,则易壅遏成患,所谓胆壅木郁证即是。故慢性胆囊炎的先兆潜证,与肝胆不调及肝脾失调的关系最大。

1.肝郁气滞先兆潜证 此型潜证主要为情志不畅,气机郁滞,导致胆气不行、胆汁内壅。症见精神忧郁寡欢,右胁常有饱闷感,并于食油腻后加重,脉弦滑、苔腻。报标信号为右胁饭后饱闷感。

阻截治则 疏肝顺气,方用逍遥散:柴胡、当归、白芍、薄荷、茯苓、白术、生姜、甘草,或柴胡舒肝散:柴胡、香附、枳壳、川芎、白芍、陈皮、甘草。待出现右胁隐痛,厌油,甚至发黄时,则已为胆囊炎征兆,又须疏肝利胆以治。方用四逆散:柴胡、白芍、枳实、甘草,酌加茵陈、郁金、香附、鸡内金、金钱草、龙胆草等。

2.肝胆湿热先兆潜证 该型由于嗜好肥甘、饮食不节,或感受湿热之邪,致湿热蕴结肝胆、胆失疏泄之故。日久渐见胸闷纳呆,脘痞胁胀,大便不爽,小便黄短,苔腻脉濡等症。报标信号为呕恶胁痛。

阻截治则 清热利湿、疏肝利胆。方用清胆汤黄芩、茯苓、法半夏、枳实、郁金、竹茹、蒲公英、虎杖。偏于湿浊、呕恶较重的则用甘露消毒丹:滑石、茵陈、黄芩、菖蒲、木通、贝母、藿香、射干、连翘、薄荷、白豆蔻以清热解毒、利湿化浊。如寒战、发热、胁痛、胆囊区疼痛加剧,并出现右肩背放射性疼痛,甚至胆汁不循常道,泛溢肌肤发黄,则为胆囊,胆管炎急性发作的征兆。又当用大柴胡汤:柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍、生姜、大枣。肝火偏重的用龙胆泻肝汤:龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、木通、泽泻、车前子、生地,酌加大黄、茵陈蒿等,并配合现代医学方法作急症处理。如并发胆道蛔虫及胆石症,则参见本书第八十五章,急腹症先兆。

《中医疾病预测》