第六章 肾膀胱病证

【主要证候及特征】

肾为先天之本,藏真阴而寓真阳,主藏精,为人体生长、发育、生殖之源,具充脑、荣发、坚骨固齿之用,有生发、温煦、滋养五脏六腑之功,只宜固藏,不宜泄露,所以肾病的证候特征以虚证为主,故有“肾无实证”之说。肾病常见的证候有肾气不固、肾阳虚衰、肾阴亏虚,以及在虚的基础上形成的本虚标实证阳虚水泛、阴虚火旺等。肾与膀胱相表里,又与膀胱相通,膀胱的气化赖肾气之蒸腾,所以肾的病变常常影响膀胱,而导致膀胱气化失司,引起尿量、排尿次数、排尿时间的改变。膀胱的病变有虚有实,以实为主,实证常见膀胱湿热,以及尿路结石、血瘀、气滞等证候;虚证常由肾虚引起。

·肾气不固

1.主要脉症男子遗精早泄,女子带下清稀,尿频或遗尿,或尿后余沥,面色苍白,听力减退,腰膝酸软,舌淡,苔薄白,脉细弱。

2.证候特征本证以肾虚导致的精关不固和膀胱失约之症为其证候特征。

本证与肾不纳气证的鉴别是:本证为肾的固摄功能减退而表现为遗尿、滑精等排尿、生殖系统的病变;肾不纳气乃肾的纳气功能减退而表现为喘促、呼多吸少等呼吸功能的异常。

·肾阳虚衰

1.主要脉症形寒肢冷,腰膝酸冷,遗精阳痿,多尿或不禁,面色觥白,精神萎靡,疲倦无力,舌淡,苔薄白,脉沉细无力。·

2.证候特征本证系在肾气虚的基础上,又增加了形寒肢冷等阳虚症状。

本证与肾气不固的鉴别是:肾气不固寒象不显著,仅具肾气虚所致的精关不固和膀胱失约见症,而本证尚有形寒肢冷等阳虚症状。

·肾阴亏虚

1.主要脉症形体瘦弱,腰酸膝软,足跟疼痛,头晕目眩,视力减退,健忘,耳鸣耳聋,咽干舌燥,入夜尤甚,男子遗精,女子经少经闭,舌红,苔少而干,脉沉细。

2.证候特征本证以肾之阴精不足及相关部位失于滋养的证候为特征。

·阳虚水泛;

1.主要脉症周身浮肿,下肢为甚,按之如泥,脘腹胀满,腰酸尿少,形寒肢冷,舌淡胖,苔白,脉沉细或沉弦。

2.证候特征本证以兼具肾阳虚衰的证候和全身浮肿,下肢为甚之阴水证候为特征。

本证与肾阳虚衰证之鉴别在于本证具有明显的全身浮肿,下肢为甚的阳虚水泛证。

·阴虚火旺

1.主要脉症腰酸遗精,阳强易举,口咽干痛,眩晕耳鸣,潮热盗汗,颧红唇赤,大便秘结,舌红少苔,脉细数。

2.证候特征本证以兼有肾阴亏虚及潮热盗汗,颧红唇赤等阴虚内热证候为特征。

本证与肾阴亏虚证的区别在于本证阴虚内热象较为显著。

·膀胱湿热

1.主要脉症尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛,小腹胀满,或兼有发热腰痛,或有尿血,或尿中有砂石,或尿浊如膏,苔黄腻,脉滑数。

2.证候特征本证以尿频、尿急、尿短赤、尿涩痛为基本特征。部分证候则可以尿血,或尿道中有砂石,或尿浊如膏,并见舌红,苔黄腻,脉滑数为特征。

本证与膀胱失约证的区别要点在于有虚实之异;彼则小便淋漓不禁,尿清量多,舌淡苔白,脉细弱,此则小便涩痛,尿赤量少,舌红,苔黄腻,脉滑数。

【病机述要】

1.肾气不固肾主藏精,开窍于二阴。或由年老肾气衰弱,或由年幼肾气不充,或因久病、房劳损伤,以致肾气亏虚,封藏固摄无权,精关不固或膀胱失约,而成遗精、早泄、遗尿等病证。

2.肾阳虚衰素体阳虚,或久病伤及肾阳,或年老肾阳渐衰,或房劳过度,斫伐肾阳,致肾阳虚衰,则温煦失职,气化无权或气化不及州都,而成水肿、癃闭、关格等病证;若肾阳虚衰,命门之火不足,精关不固,尚可导致生殖机能减退,而引起滑精、阳痿等病证。

3.肾阴亏虚或因肾病久延不愈,损伤肾阴;或房室不节,耗伤肾阴,或热病后期,灼伤肾阴;或过服温燥劫阴之品,劫伤肾阴,或五脏之阴伤,穷必及肾,导致肾阴亏虚,皆可致生殖机能减退,引起淋证、滑精等病证,并可致诸多肾病的反复发作或加重。

4.阳虚水泛肾主水液。或因外邪侵袭,损伤肾阳,或因久病内伤,肾阳衰惫,或因水湿痰饮伤及肾阳,肾阳虚衰,不能蒸腾气化水液,致水邪犯滥,外溢肌肤,而成水肿等证。

5.阴虚火旺或因肾病久延不愈,损伤肾阴;或五脏之阴伤,穷必及肾,导致肾阴亏虚;或房室不节,耗伤肾阴,阴虚不能制阳,虚火内动;或热病后期,灼伤肾阴,阴虚则生内热,水亏则火浮,热扰精室,精关不固,可引发遗精等证。

6.膀胱湿热“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”若外感湿热之邪,蕴结膀胱,或饮食不节,湿热内生,下注膀胱,膀胱气化失司,或热蓄膀胱,煎熬尿液,结成砂石,阻塞膀胱、尿道,窒碍气化,则可形成淋证、癃闭、尿浊,进而发展成关格等病证。

【治疗要点】

1,肾病多虚,宜“培其不足,不可伐其有余”。肾阴亏虚,宜滋养肾阴;肾阳虚衰,宜温补肾阳,但根据阴阳互根的原理,在滋补肾阴的同时,应适当配伍补阳之品,所谓“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭”;在温补肾阳的同时,又应适当配伍补阴药物,所谓“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷”。

2.肾虚之证,大要分为阴虚、阳虚两类。阳虚之变,为寒证;阴虚之变,为热证。治疗肾阴虚忌用辛燥,忌过于苦寒,宜施甘润益肾之剂,使虚火降而阴自复,所谓“壮水之主,以制阳光”;治疗肾阳虚忌用凉润和表散,宜施甘温助阳之晶,使沉寒散而阳能旺,所谓“益火之源,以消阴翳”。若阴阳俱虚,精气两伤,则当两补阴阳。

3.肾为阴阳之根而藏精,“精气夺则虚”,肾阴肾阳亏虚,其病往往深重,治此纯虚之证,宜酌情佐以血肉有情之晶以填精益髓,资其生化之源。

4.膀胱与肾互为表里,膀胱虚寒证候,多由肾阳不足,气化失司引起,其治当以温肾化气为法;肾气不固,宜固摄肾气;肾阳虚衰,宜温补肾阳;阳虚水泛,宜温阳化气行水。膀胱湿热证候,治当清热利湿。六腑以通为用,膀胱实证常施利尿、排石、活血、行气等通利之剂。

5.肾与其他脏腑在病理上的关系非常密切,治疗肾病应从整体出发,在治疗肾脏的同时,兼治有关脏腑。如肾阴亏虚,可导致水不涵木,肝阳上亢,治当育阴潜阳;肾阳虚衰,火不暖土,治当温补脾肾;水不上济,心火偏旺,心肾不交,治当清心滋肾;或肺虚及肾,肾不纳气,治当补肺温肾纳气等,皆属从整体出发的治疗。

6.肾膀胱病证的调摄也很重要。应慎起居,以预防外感;节制房室,注意休息,避免过劳,以免重伤肾气而加重病情,病情较轻时,也可在医生指导下适当运动,以激发正气,增强抗病能力;注意精神情志的调节,息妄想,戒忿怒,保持精神愉快,可使气血调和,促进疾病的痊愈;饮食上应根据“咸伤肾”、“淡渗湿”的原则,宜淡不宜咸;多食蛋白质有利于某些虚证水肿的消退,但在关格阶段又可能要限制蛋白质饮食的摄人等等,其中有宜有不宜,均应遵医嘱而行。

《中医内科学》