第三节 汗证

汗证是指由于阴阳失调,腠理不固,而致汗液外泄失常的病证。其中,不因外界环境因素的影响,而白昼时时汗出,动辄益甚者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗,亦称为寝汗。

正常的出汗,是人体的生理现象,本节所论述的自汗、盗汗,均为汗液过度外泄的病理现象。《明医指掌,自汗盗汗心汗证》对自汗、盗汗的名称作了恰当的说明:“夫自汗者,朝夕汗自出也。盗汗者,睡而出,觉而收,如寇盗然,故以名之。”

自汗、盗汗是临床杂病中较为常见的一个病证,中医对其有比较系统、完整的认识,若辨证用药恰当,一般均有良好的疗效。

早在《内经》即对汗的生理及病理有了一定的认识。明确指出汗液为人体津液的一种,并与血液有密切关系,所谓血汗同源。故血液耗伤的人,不可再发其汗。并明确指出生理性的出汗与气温高低及衣着厚薄有密切关系。如《灵枢·五癃津液别》说:“天暑衣厚则腠理开,故汗出,……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为尿与气。”在出汗异常的病证方面,谈到了多汗、寝汗、灌汗、绝汗等。《金匮要略·水气病脉证并治》首先记载了盗汗的名称,并认为由虚劳所致者较多。《三因极一病证方论·自汗论治》对自汗、盗汗作了鉴别:“无论昏醒,浸浸自出者,名曰自汗;或睡著汗出,即名盗汗,或云寝汗。若其饮食劳役,负重涉远,登顿疾走,因动汗出,非自汗也。”并指出其他疾病中表现的自汗,应着重针对病源治疗,谓“历节、肠痈、脚气、产褥等病,皆有自汗,治之当推其所因为病源,无使混滥”。朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括,认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰;盗汗属血虚、阴虚。《景岳全书,汗证》对汗证作了系统的整理,认为一般情况下自汗属阳虚,盗汗属阴虚。但“自汗盗汗亦各有阴阳之证,不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚也”。《临证指南医案·汗》谓:“阳虚自汗,治宜补气以卫外;阴虚盗汗,治当补阴以营内。”

医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》说:“竟有用补气、固表、滋阴、降火,服之不效,而反加重者,不知血瘀亦令人自汗、盗汗,用血府逐瘀汤。”补充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。

自汗、盗汗作为症状,既可单独出现,也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的自汗盗汗。至于由其他疾病引起者,在治疗原发疾病的基础上,可参考本节辨证论治。

西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病等所致的自汗盗汗亦可参考本节辨证论治。

夕又有少数人由于体质关系,平素易于出汗,而不伴有其他症状者,则不属本节范围。正如《笔花医镜,盗汗自汗》说:“盗汗为阴虚,自汗为阳虚,然亦有秉质如此,终岁习以为常,此不必治也。”

【病因病机】

出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下,出汗量增加,,此属正常现象。在感受表邪时,出汗又是驱邪的一个途径,外感病邪在表,需要发汗以解表。

汗为心之液,由精气所化,不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外,引起自汗、盗汗的病因病机主要有以下五个方面。.

1.肺气不足素体薄弱,病后体虚,或久患咳喘,耗伤肺气,肺与皮毛相表里,肺气不足之人,肌表疏松,表虚不固,腠理开泄而致自汗。

2.菅卫不和由于体内阴阳的偏盛偏衰,或表虚之人微受风邪,导致营卫不和,卫外失司,而致汗出。

3.心血不足思虑太过,损伤心脾,或血证之后,血虚失养,均可导致心血不足。因汗为心之液,血不养心.,汗液外泄太过,引起自汗或盗汗。

4.阴虚火旺烦劳过度,亡血失精,或邪热耗阴,以致阴精亏虚,虚火内生,阴津被扰,不能自藏而外泄,导致盗汗或自汗。

5.邪热郁蒸由于情志不舒,肝气郁结,肝火偏旺,或嗜食辛辣厚味,或素体湿热偏盛,以致肝火或湿热内盛,邪热郁蒸,津液外泄而致汗出增多。

【临床表现】

本节汗证是指不因其他疾病(如发热等)的影响,而以汗出过度为主要表现的自汗盗汗,其临床特征是:①自汗表现为白昼时时汗出,动则益甚,常伴有气虚不固的症状;盗汗表现为寐中汗出,醒后即止,常伴有阴虚内热的症状。②无其他疾病的症状及体征。

【诊断】

1.不因外界环境影响,在头面、颈胸,或四肢、全身出汗者,昼日汗出溱溱,动则益甚为自汗;睡眠中汗出津津,醒后汗止为盗汗。

2.除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾病过程中出现的自汗、盗汗,因疾病的不同,各具有该疾病的症状及体征,且出汗大多不居于突出地位。

3.查血沉、抗“O”、T3、T4、基础代谢、血糖、胸部X线摄片、痰涂片等检查,以排除风湿热、甲亢、糖尿病、肺痨等疾病。

【鉴别诊断】

自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。

1.脱汗脱汗表现为大汗淋漓,汗出如珠,常同时出现声低息微,精神疲惫,四肢厥冷,脉微欲绝或散大无力,多在疾病危重时出现,为病势危急的征象,故脱汗又称为绝汗。

2.战汗主要出现于急性热病过程中,表现为突然恶寒战栗,全身汗出,发热,口渴,烦躁不安,为邪正交争的征象。若汗出之后,热退脉静,气息调畅,为正气拒邪,病趋好转之象。

3.黄汗汗出色黄,染衣着色,常伴见口中粘苦,渴不欲饮,小便不利,苔黄腻,脉弦滑等湿热内郁之症。

【辨证论治】

辨证要点

应着重辨明阴阳虚实。一般来说,汗证以属虚者多。自汗多属气虚不固;盗汗多属阴虚内热。但因肝火、湿热等邪热郁蒸所致者,则属实证。病程久者或病变重者会出阴阳虚实错杂的情况。自汗久则可以伤阴,盗汗久则可以伤阳,出现气阴两虚或阴阳两虚之证。

治疗原则

虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、补血、调和营卫;实证当清肝泄热,化湿和营;虚实夹杂者,则根据虚实的主次而适当兼顾。此外,由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液外泄为共同病变,故可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛汗之品,以增强止汗的功能。

分证论治

·肺卫不固

症状:汗出恶风,稍劳汗出尤甚,易于感冒,体倦乏力,面色少华,脉细弱,苔薄白。

治法:益气固表。

方药:玉屏风散。

本方为益气固表止汗的常用方剂,方中以黄芪益气固表止汗;白术健脾益气,助黄芪益气固表;少佐防风走表散邪,且助黄芪固表。汗出多者,可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。气虚甚者,加党参、黄精益气固摄。兼有阴盛而见舌红、脉细数者,加麦冬、五味子养阴敛汗。

气血不足,体质虚弱,而症见汗出,恶风,倦怠乏力,面色不华,舌质淡,脉弱者,可改用大补黄芪汤以补益气血,固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外,尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益气固摄,熟地、川芎、肉苁蓉等补益精血,补益之力远较玉屏风散为强,故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。

·营卫不和

症状:汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或表现半身、某局部出汗,苔薄白,脉缓。

治法:调和营卫。

方药:桂枝汤。

方中以桂枝温经解肌,白芍和营敛阴,两药合用,一散一收,调和营卫,配以生姜、大枣、甘草,助其调和营卫之功。

汗出多者,酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。兼气虚者,加黄芪益气固表。兼阳虚者,加附子温阳敛汗。如半身或局部出汗者,可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗。

营卫不和而又表现倦怠乏力,汗出多,少气懒言,舌淡,脉弱等气虚症状者,可改用黄芪建中汤益气建中,调和营卫。

由瘀血阻滞导致者,兼见心胸不适,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩等症者,可改用血府逐瘀汤理气活血,疏通经络营卫。

·心血不足

症状:自汗或盗汗,心悸少寐,神疲气短,面色不华,舌质淡,脉细。

治法:补心养血。

方药:归脾汤。.

方中以人参、黄芪、白术、茯苓益气健脾,当归、龙眼肉养血,酸枣仁、远志养心安神,木香、甘草、生姜、大枣理气调中,共奏益气补血、养心安神之功。

汗出多者,加五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者,加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。

·阴虚火旺

症状:夜寐盗汗或有自汗,五心烦热,或兼午后潮热,两颧色红,口渴,舌红少苔,脉细数。

治法:滋阴降火。

方药:当归六黄汤。

方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血,壮水之主,以制阳光;黄连、黄芩、黄柏苦寒清热,泻火坚阴;黄芪益气固表。

汗出多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。潮热甚者,加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。

以阴虚为主,而火热不甚,潮热、脉数等不显著者,可改用麦味地黄丸补益肺肾,滋阴清热。

·邪热郁蒸

症状:蒸蒸汗出,汗液易使衣服黄染,面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄,舌苔薄黄,脉象弦数。

治法:清肝泄热,化湿和营。

方药:龙胆泻肝汤。

方中以龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热,泽泻、木通、车前子清利湿热,当归、生地滋阴养血和营,甘草调和诸药。

郁热较甚,小便短赤者,加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛,面赤烘热、口苦等症不显著者,可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热,苍术、薏苡仁除湿,牛膝通利经脉。

【转归预后】

单纯出现的自汗、盗汗,一般预后良好,经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗,尤其是盗汗,则病情往往较重,治疗时应着重针对原发疾病,且常需待原发疾病好转、痊愈,自汗、盗汗才能减轻或消失。

【预防与调摄】

汗出之时,腠理空虚,易于感受外邪,故当避风寒,以防感冒。汗出之后,应及时用干毛巾将汗擦干。出汗多者,需经常更换内衣,并注意保持衣服、卧具干燥清洁。

【结语】

不因天暑、衣厚、劳作及其他疾病,而白昼时时汗出者,称为自汗;寐中汗出,醒来自止者,称为盗汗。自汗多由气虚不固,营卫不和;盗汗多因阴虚内热;由邪热郁蒸所致者,则属实证。益气固表、调和营卫、滋阴降火、清化湿热,是治疗自汗、盗汗的主要治法,可在辨证方药的基础上酌加固涩敛汗之晶,以提高疗效。

【文献摘要】

《素问·宣明五气》:“五藏化液,心为汗。”

《灵枢,决气》:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津。”

《灵枢·营卫生会》:“夺血者无汗,夺汗者无血。”

《素问·藏气法时论》:“肾病者……寝汗出,憎风。”

《素问·脉要精微论》:“肺脉,……其软而散者,当病灌汗。”

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:“男子平人;脉虚弱细微者,喜盗汗也。”

《济生方·诸汗门》:“人之气血,应乎阴阳,和则平,偏则病。阴虚阳必凑,故发热自汗;阳虚阴必乘,故发厥、自汗。又况伤风、中暑、伤湿、喜怒、惊悸、房室、虚劳、历节、肠痈、痰饮、产褥等病,皆能致之。”

医学正传·汗证》:“若夫自汗与盗汗者,病似而实不同也。其自汗者,无时而激激然出,动则为甚,属阳虚,胃气之所司也;盗汗者,寝中而通身如浴,觉来方知,属阴虚,营血之所主也。大抵自汗宜补阳调卫,盗汗宜补阴降火。”

医碥·汗》:“汗者,水也,肾之所主也。内藏则为液,上升则为津,下降则为尿,外泄则为汗。”

【现代研究】

自汗

邢氏报道以当归六黄汤治疗29例妇女更年期烦热自汗症,病程1-3年,辨证属于阴虚火旺,经治后全都有效。其中16例全部症状消失,服药最少9剂,最多27剂[河北中医1992~(3):35]信马氏以补中益气汤加山茱萸、山药,另用五倍子粉少许敷脐,治疗1例自汗严重(称为漏汗)病程达1年的患者,服药10剂后,基本治愈[四川中医1991;(12):28L俞氏报道新加龙萸止汗汤(生龙骨、生牡蛎、山萸肉、何首乌、酸枣仁、黄芪、金樱子、乌梅)对风心病、肺心病、心肌炎、心律不齐引起的全身性大汗症(包括自汗及盗汗)有良好疗效[中医杂志1988;(2):138]。

活血化瘀法在汗证的治疗中渐受重视,如陈氏治疗1例汗出如油,白天需换衣5-6次,已病10余日,西医诊为植物神经功能紊乱的自汗患者,曾用其他治疗无效,以血府逐瘀汤加味收到良好效果[中医杂志1993;(10):633L辛氏及吕氏分别以血府逐瘀汤治愈2例黎明汗出,患病半月的患者[四川中医1991;(2):19]。

盗汗

盗汗以阴虚导致者为多,但亦有由阳虚所致者。如钟氏谓,对于阴盛于内,阳浮于外,迫津外泄的盗汗,用附子为主,引火归原,可获较好效果[中医杂志1992;(11):6L周氏对1例43岁的男性,盗汗每日2-3次,病已6年的患者,经辨证后采用真武汤治疗,4剂汗止,继以原方出入服药10剂,随访2年未复发[四川中医1991;(12):27L江氏对1例夜卧则下半身出汗已5年的患者,在芪附汤、桂枝龙骨牡蛎汤、牡蛎散3方的基础上加补肾之品,疗效优良[中医杂志1991;(6):353]。

止汗方药

余氏对汗证妙用仙鹤草,其经验是:仙鹤草配白术疗自汗,仙鹤草配紫丹参治盗汗,仙鹤草配藿胆(藿香加适量猪胆汁拌)治头汗,仙鹤草配黄芪治半身出汗[中医杂志1992;(9):517]。魏氏等用止汗锭(何首乌、五倍子、黄芪等量制粉,过120目筛,加入药用基质,制成每粒含生药1g的锭剂)治疗168例汗证(其中自汗48例,盗汗66例,自汗兼盗汗54例),取得良好效果,总有效率为94.05%。在无效的10例中,有肺结核4例,肿瘤化疗期5例,更年期综合征1例。止汗锭的用法是:将脐部洗净擦干,放1枚药锭于脐内,上盖塑料薄膜,外敷纱布,周边用胶布固定,24小时换药1次,连用8日为1疗程。疗效佳的患者,3日左右即显效果[中医杂志1991;(6):4l]。

《中医内科学》