第三节 周围神经损伤

周围神经损伤(单肢瘫)是骨折、脱位的常见并症,但肢瘫痪则是其后遗症。属伤科常见疾病之一。

【解剖生理】

上肢神经发自臂丛。臂丛神经由颈5到8与胸1脊神经前支组成,分布于胸背部与上肢肌肉下肢神经发自腰丛与骶丛,腰2到4组成股神经和闭孔神经,分布于大腿前方及内侧的肌肉;腰4至骶3组成坐骨神经,分布于大腿后侧及小腿部、足踝部的肌肉。

周围神经由运动神经纤维和感觉神经纤维混合组成。每一个主要神经都具有神经干,由神经束组成。外有神经外膜包绕,神经束外有束衣,由神经纤维组成。神经纤维由神经内膜包绕支持。神经纤维由许多神经纤维之神经轴组成。其外有髓鞘包绕者,称有髓鞘神经;无髓鞘包绕者,则称无髓鞘神经。周围神经一般是有髓鞘神经。髓鞘外有神经鞘膜,其上有许旺氏细胞,该细胞是神经再生所必需的细胞。

【病因病理】

周围神经损伤,常由挤压、挫裂、牵拉或锐器、枪弹所引起。如神经干长期受压迫,可致神经纤维供血受阻,发生退行性改变而失去功能,但其鞘膜和结构仍保持完整。神经受到较小的钝性暴力而挫伤,神经轴或鞘膜少部分损坏;若有尖锐的骨片将神经刺伤,则神经轴与鞘膜全部或大部分断裂;若肢体受到强力牵拉,可发生严重的损伤,故大部分难以恢复。因神经轴或鞘膜全部分断裂;若肢体受到强力牵拉,可发生严重的损伤,故大部分难以恢复。因神经轴或鞘膜受到破坏,2到3个月神经元纤维及神经髓鞘分裂成小段而被吸收,仅剩下管状的神经鞘膜。神经断裂缝合后,约在第十天以后,每天以1毫米的速度从近端向远端生长。影响神经再生的因素,与损伤的程度、性质、断裂之间有否空隙、缝合的时间及缝合正确与否有关。

【临床表现与诊断】

周围神经损伤,具有受累肢体的肌张力降低、反射、感觉、运动消失等特点。肌肉逐渐萎缩,伤后3个月最明显,1到2年萎缩达到极限。并出现皮肤、肌肉、关节囊萎缩变性,骨质疏松,关节强直,指甲粗糙等。不完全损伤,受累肢体可保存部分功能,并可出现感觉过敏现象。

1.臂丛神经损伤 轻者,仅上肢某一部分不能运动,无明显感觉障碍,可出现部分肌群瘫痪或运动无力;重者,受累肢体出现较重的瘫痪和运动、感觉障碍。臂丛神经完全损伤,受累以下肢体呈弛缓性下垂,并随躯干运动而摇摆,由于肌肉严重萎缩、松弛,肱骨头常位于关节下半部而呈半脱位。上臂损伤,肩、肘、腕及掌指关节自主运动功能丧失,前臂处于旋前位,上肢外侧麻木,大鱼际肌与桡侧屈腕肌麻痹。前臂损伤,前臂或腕的功能部分或全部丧失,上肢内侧麻木,手内在肌瘫痪,小指、无名指屈伸功能丧失。

2.桡神经损伤 伤主干者,出现腕下垂,伸指肌与拇外展肌功能丧失,一、二掌骨背侧面皮肤感觉消失。深支损伤,出现伸指肌和拇外展肌功能丧失,桡侧伸腕长肌功能存在;浅支损伤,仅出现拇、食指背侧皮肤感觉消失。

3.正中神经损伤 伤后桡腕关节不能屈曲,拇指不能对掌,拇、中、食三指屈肌功能丧失,大鱼际肌肉萎缩,呈猿手。桡侧三个半指掌面浅感觉消失。

4.尺神经损伤 伤后出现小鱼际肌和骨间肌萎缩,各指不能做收展动作,小指、无名指的掌指关节过伸、指间关节屈曲,呈爪形畸形;小指与无名指尺侧半掌面与背侧皮肤感觉消失。

5.坐骨神经损伤

(1)坐骨神经干高位损伤 膝关节屈曲功能丧失,小腿及足部肌肉全部瘫痪,足下垂。小腿后、外侧和足部浅感觉消失。

(2)腓总神经损伤 呈现足下垂,足不能外翻和背伸,小腿前外侧和足背浅感觉消失。若腓深神经损伤,则出现足下垂,第1、2趾之间皮肤感觉丧失。不影响足的外翻活动。

(3)胫神经损伤 主干损伤时,足不能跖屈、内翻活动,足趾不能跖屈及收展活动。足底内、外侧神经损伤时,足趾不能跖屈,足底及各趾末节的背面浅感觉消失。

【治疗】

1.原则 加强血液循环,增强伤部组织新陈代谢,改善神经细胞和组织的兴奋性,促使受累肢体的功能恢复。

2.施术部位 受累肢体。

3.取穴

上肢 取天鼎、缺盆、肩井、天宗、肩贞、极泉、曲池、小海、外关、内关、合谷,及上肢神经易触及的部位。

下肢 取环跳、上缪、次缪、承扶、殷门、委中、承筋、承山、昆仑、太溪、气冲、冲门、髀关、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪、血海、阴陵泉、三阴交、公孙、太白,及下肢神经易触及的部位。

4.施术手法 推、揉、滚、打、按、拨、弹、拿。

5.刺激量及时间本病适宜较重的手法刺激量;每次治疗时间二十分钟左右。

6.手法操作 上肢神经损伤,病人取坐位;下肢神经损伤,病人取卧位。术者立其伤侧,按下列四个步骤施术手法。

(1)推滚揉按伤肢法 双手由伤肢近端交替推至远端数十次;单手小鱼际部或掌指关节滚伤肢数分钟;双手掌或多指抱揉伤肢5到7遍;双拇指由近侧向远端交替按压损伤神经路线数遍。

(2)拨打拿弹伤肢法 由近端至远端用双手拇指重拨、双手空拳或掌侧交替打叩多、指捏拿、提弹伤肢筋肉各5到7遍,此步手法以肢体发热为度。

(3)按摩伤肢俞穴法 双手或单手拇指按、揉伤肢常用俞穴5到7个,各零点五到一分钟;拇指拨损伤之神经干易触及的部位3到5次。

(4)揉搓撞震伤肢法 双手掌相对往返揉、搓伤肢数遍;继之,一手固定伤肢上段适宜部位,另手握伤肢远端向上撞震伤肢三大关节;压放热穴各半分钟,掌推抚伤肢结束。

【注意事项】

1.加强功能训练,有助于改善神经、肌肉营养与促进运动功能的恢复。

2.注意伤肢保暖,禁用冷水冲洗。

3.配合内服滋补肝肾类药物,或其它物理疗法。

4.通过积极治疗,1到2年仍不能恢复者,上肢神经损伤,可考虑肌腱转移手术,以改善肢体运动功能;下肢神经损伤,应该考虑关节融合术,以稳定关节。

《中医伤科按摩学》