第五章 岩

岩是发生于体表的恶性肿物的统称,为外科疾病中最凶险者。因其质地坚硬,表面凹凸不平,形如岩石而得名。古代“癌”、“岩”、“岩”、“岩”等字义相同且通用:其临床特点是:多发于中老年人,局部肿块坚硬,高低不平,皮色不变,推之不移,溃烂后如翻花石榴子,色紫恶臭,疼痛剧烈,难于治愈,预后不良,故有绝症之称。本章所讨论的舌菌、茧唇、失荣、乳岩、肾岩是属于外科范畴的岩病,属西医恶性肿瘤范畴。

关于本类疾病的记述,远在隋唐以前的文献就已出现,如《肘后备急方》云:“若发肿至坚而有根者名曰石痈。”《小品方》也有“痈结肿,坚如石,或如大核,色不变,或作石痈”等记载,不过多以“石痈”称之。岩作为病名,始见于宋代文献,如《仁斋直指附遗方论》云:“癌或上高下深,岩穴之状,颗颗累赘,……毒根深藏,穿孔透里,男则多发于腹,女则多发于乳或项或肩或臂,外症令人昏迷。”古代医籍中,除少数称本病为“癌”外,宋元以来,多以“岩”立名,如“乳岩”、“肾岩”、“舌岩”等。此外尚有不以“癌”、“岩”命名者,如“失荣”、“茧唇”、“石疽”等。总之,历代医家对本病有诸多的描述与论治,并积累了丰富的经验。

[病因病机]

肿瘤是一种全身性疾病,是全身性疾病的局部表现。其发病原因较复杂,但归纳起来不外内因、外因两个方面。外因为六淫之邪,内因为正气不足和七情刺激。由于致病因素的作用,导致机体阴阳失调,脏腑功能障碍,经络阻塞,气血运行失常,气滞血瘀,痰凝毒聚等相互交结而造成肿瘤的发生。其常见病因病机如下:

一、情志郁结人的情志变化与内脏有密切关系。七情所伤,情绪抑郁不畅,内脏的气机失于正常运行,气滞日久,必有瘀血,气滞血瘀长期蕴结不散,常可逐渐形成肿块。

二、六淫之邪六淫之邪为四时不正之气,乘虚内侵,渐成气血凝结,阻滞经络,影响内脏的正常功能,邪浊与郁气、积血相合为病,留积不散,久之结为岩肿。

三、脏腑功能失调脏腑功能失调,正气虚弱,邪气留滞面致气滞血瘀,痰凝毒聚,互相搏结而致岩肿。

四、饮食不节恣食辛辣厚味,脾胃受损,水湿不化,津液不布,湿蕴日久,久成湿毒,或兼受邪火熬灼,凝结成痰,痰浊积聚而为岩肿。

上述病因病机中,主要是正气不足,即机体抗病力减低,加之邪毒侵袭,日积月累,导致肿瘤形成。

[检查方法]

岩的早期发现与诊断极为重要,因为即使同一岩症,早期与晚期的治疗效果与预后截然不同。诊断的内容包括有无岩肿,岩肿的范围、程度,旨在拟定治疗方案及估计预后。诊断的方法与步骤包括一般的病史与体检、实验室诊断、不同岩肿的特殊检查方法(各种影像诊断方法及肿瘤标记的测定)等。但目前缺乏特异性强的早期诊断方法,临床上发现的大多数岩症已属中晚期。所以,结合病史与体检及各种检查,特别是应用新的诊断技术的综合诊断,是现阶段行之有效的早期诊断方法。

一、病史询问

其内容与其他疾病并无根本的区别,但需注意年龄、病程、家族或遗传史、癌前期病变或相关病史、个人史及现病史等,为岩肿的早期诊断提供一定的线索。

二、、体格检查

(一)肿块的检查首先检查肿瘤的部位,体表的肿块扪诊可初步明确其发生的部位是皮肤、肌肉、筋膜或骨骼等,腹部肿块通过扪诊则可初步确定源于何脏。注意肿瘤的性状,包括形态、大小、表面温度、血管分布、有无包膜、表面是否光滑以及肿瘤局部有无溃疡、出血、炎症等。了解肿瘤与周围组织的关系,与皮肤有否粘连,与深部组织是否固定。另外,需扪清肿块的硬度,岩肿大多较坚硬,而良性肿瘤质地较软。

(二)淋巴结的检查仔细检查区域淋巴结或转移灶。如乳岩患者需检查腋下和锁骨上淋巴结,肾岩则需检查腹股沟淋巴结。

(三)全身检查除体检是否为消耗性病容体质外,应注意检查全身3个浅淋巴结区,即颈、腋、腹股沟淋巴结。腹部肿瘤者需检查肝脏及进行肛门指检。

三、病理检查

包括细胞学与组织学两部分,是目前确定肿瘤病理性质直接而可靠的方法。

(一)临床细胞学检查包括脱落细胞检查、粘膜细胞检查以及细针穿刺涂片或超声穿刺涂片检查。针吸细胞检查阳性诊断率高达85%一90%,故已在临床广泛采用。

(二)病理组织学检查根据肿瘤所在部位、大小和性质等,采用不同的取材方法。原则上凡能小手术完整切除者则行切除送检,或者在手术中切除小块组织作快速冰冻切片诊断。

其他,如内窥镜检查、影像学检查(包括X线、各种造影、超声波、CT、磁共振、核素显像等)、生化检测以及免疫学检查,对岩的诊断均有一定意义,临床应根据病情选用。

[癌的分期]

为了合理制定治疗方案,正确地评价治疗效果,判断预后,国际抗癌联盟提出了TNM分期法,T为原发肿瘤,N为淋巴结,M为远处转移。不同的TNM的组合,定为肿瘤的1、:、3、4期。再根据肿块程度在字母后标以0至4的数字,表示肿瘤发展程度。l代表小,4代表大,0为无。分期的首要条件为病理确诊,需在治疗前确定,尔后不能更改。在丁内又分为:Tx,表示无法明确仲瘤的体积;T。表示未发现原发肿瘤;T1-4,表示肿瘤的体积分级。在N内分为:N0,表示未发现区域性淋巴结;Nl—,,表示淋巴结的大小和受累范围;Nr,表示区域淋巴结受累与否未能作出估计。在M内分为:Mo,表示未发现远处转移;M1,表示有远处转移,M,,表示不能确定有无远处转移。显然,按照TNM的不同情况,就可将某一肿瘤的分期确定下来。

[辨证论治]

一、一般原则

岩的辨证论治要求辨证与辨病相结合,尽可能运用现代科学的检查方法,力求早期发现、早期诊断、早期治疗,“三早”是提高癌肿疗效的关键。而临证时应首先处理好整体与局部统一的辨证关系,把握扶正与祛邪、标本缓急等治疗原则。

(一)局部与整体局部与整体是对立统一的关系。局部病变的发展,可影响全身各系统的病理变化;而全身体质虚弱,也能影响局部的治疗效果。因此,在辨证论治时,既要清楚全身情况,又要观察岩肿局部的病变。全身情况较好时,治疗可侧重于肿物的攻伐,使之消散或控制其发展;整体情况较差时,则侧重于整体的调理,以增强体质,提高抗病能力,减轻疼痛,延长寿命。

(二)扶正与袜邪岩症的治疗概括地说有二:一是祛邪,多选用攻坚破积、活血化瘀、虫类搜剔、清热解毒等峻猛药物,以达到消除岩肿的目的,但这类药物可使人体正气耗损、抗病力低下而使病情加重,故不可滥施玫伐;二是扶正,是应用补益药物,以助正气,提高机体抗病能力,以利于扶正祛邪而消除岩肿。一般来说,岩肿早期以祛邪为先,中期攻补兼施,晚期重在扶正。但究竟如何确定扶正与祛邪的主次,应根据患者具体情况而定。

(三)标本缓急一般情况下,岩症应先治本,即以祛邪的方药以缩小或消除岩肿。但在病程中出现一些如发热、出血、疼痛等并发症时,则当先治其标,待标症缓解后,再治其本,以消除岩肿。即所谓“急则治标,缓则治本”。临床上岩症病人常出现标本错综复杂的情况,常须标本兼顾。

二、常用治法和药物

(一)清热解毒岩肿初起,正气未虚,或岩肿出现化热或溃烂等合并症时,治宜清热解毒。常用白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、蒲公英、肿节风、石上柏、板蓝根、山豆根、金银花、黄芩、黄连、蚤休、蜀羊泉等。

(二)活血祛瘀岩肿的肿块,为致病因素阻塞机体经络,局部气血不畅,瘀毒相结而成。故症见肿块坚硬,痛有定处,舌有瘀斑,脉弦涩时,治宜活血祛瘀以消肿块。常用三棱、莪术、桃仁、赤芍、土鳖虫、水蛭、王不留行、石见穿、急性子、乳香、没药、红花等。

(三)化痰散结痰既是病理产物,又是致病因素。其发病原因由于脾肺肾三脏失调,水湿内停,津液不布,凝结成痰。若症见肿块不痛不痒,症瘕、积聚坚硬难消,舌苔白腻,脉滑时,治宜化痰散结,以消肿块。常用南星、半夏、海藻、昆布、牡蛎、山慈菇、僵蚕、瓜蒌、白芥子、鳖甲、夏枯草等。

(四)舒肝开郁情志不遂,忧思恼怒等七情所伤,导致肝气郁结,气滞血瘀而成肿块。如有胸胁作痛,郁闷不舒,或乳房胀痛,月经不调,苔薄白,脉弦时,治宜舒肝开郁,以行气活血散结、消肿止痛。常用橘叶、香附、枳壳、八月札、九香虫、佛手、郁金、柴胡、川楝子、青陈皮、绿萼梅、砂仁等。

(五)扶正补虚岩肿的形成与正气先虚有密切关系,岩肿形成后也可以影响脏腑的正常功能,引起气血虚亏,脏腑功能失调,造成恶性循环,故临床见到阴、阳、气、血不足之症时,治宜扶正补虚,常用的扶正补虚法有健脾益气、养血滋阴、养阴生津和温补肾阳等。

其中,健脾益气法主要用于食欲不振、倦怠乏力等气虚脾胃运化失常者,常用药物有太子参、党参、黄芪、白术、茯苓、山药等;养血滋阴法主要用于头晕眼花、心悸气短等阴血不足者,常用药物有当归、熟地、黄精、白芍、阿胶、何首乌、龙眼肉、红枣等;养阴生津法主要用于五心烦热、潮热口干等阴虚津伤者,常用药物有玄参、天花粉、熟地、石斛、生地、麦冬、天冬、龟板、枸杞子、白芍、沙参、鳖甲、知母、首乌等;温补肾阳法主要用于形寒肢冷、腰酸便溏等肾阳不足者,常用药物有仙茅、肉桂、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、附子、鹿茸、菟丝子、肉苁蓉等。

上述几种治岩大法,是针对不同病机而确定的治疗法则,以求达到治岩的目的。但大多数岩病情错综复杂,虚实相兼,临床在辨证论治时,要全面掌握临床资料,仔细分析病情,抓住本质,准确辨证,正确处理局部与整体、扶正与祛邪、标本缓急的辨证关系,灵活选用,不同的治法,才能取得较好的疗效。

[结语]

岩是发生于体表的恶性肿物的统称,因其质地坚硬,表面凹凸不平,形如岩石而得名。

其临床特点是:多发于中老年人,局部肿块坚硬,高低不平,皮色不变,推之不移,溃烂后如翻花石榴子,色紫恶臭,疼痛剧烈,难于治愈。属西医恶性肿瘤范畴。岩的发病由于内外致病因素的作用,使机体阴阳失调,脏腑功能障碍,经络阻塞,气滞血瘀,痰凝毒聚等相互交结而造成。岩的早期发现与诊断极为重要,故需结合病史与体检及各种检查进行综合诊断。临床治疗时需掌握辨证论治的原则和清热解毒、活血祛瘀、化痰散结、舒肝开郁、扶正补虚等常用大法以及常用药物。

《中医外科学》