病因病机

六淫

寒暑燥湿风火是为六气[1],当其位则正,过则淫,人有犯其邪者,皆能为目患。风则流泪赤肿,寒则血凝紫胀,暑则红赤昏花,湿则沿烂成癣[2],燥则紧涩眵结,火则红肿壅痛。(《银海指南·六气总论》)

按:风寒暑湿燥火为自然界中六种气候变化,正常情况下称六气,如果侵犯机体,导致疾病的发生,则成为六种不同的致病因子,称为六邪或六淫。六邪客于机体,均能伤于眼。六邪是六种不同个性的病因,各有特点。邪不可见,但证可辨,根据证状的特异性可以辨别邪的性质。风性动,能激发泪水而出,流泪为风证常见之证状。风为阳邪,亦能致眼红肿,但红而较淡,肿而不硬;寒能使经脉凝闭,气阻血滞,病变部色紫而胀;暑亦火热之性,但易伤津耗气,使眼失供养,除红赤外,可发生视物模糊;湿易伤脾,其性类水,故脾所属之上、下胞睑糜烂、渗出、搔痒者,湿之征象;燥邪易伤津耗液,经络缺液之滋养则眼睑拘急,眼内乏液之濡润则干涩不舒。燥胜则干,故眵干而结;火乃热之极,火性急迫,壅遏气血,红肿热痛为其发病特点。

《生气通天论》曰:风者,百病之始也,清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害……。夫肉腠固,皮毛密,所以为害者,安从其来也。今为物之所伤,则皮毛肉腠之间,为隙必甚,所伤之际,岂无七情内移,而为卫气衰惫之原,二者俱召,风安不从。(《原机启微·为物所伤之病》)

按:眼外伤引起机体卫外功能的失常,其机理,一是眼部皮肤、肌肉及眼球组织的直接损伤,二是外伤后情志变化,影响了卫气的固密。风为阳邪,善于上行,眼外伤之时,风邪最易乘虚侵犯,而出现畏光、流泪、头眼疼痛等风邪见证。本条阐述正常情况下,作为六气之一的风,不能致病,只有当机体防御能力下降时,风邪才能伤害于眼。

风邪发于前,火邪继于后,故凡人之病目者,皆以为风火也。(《银海指南·六气总论》)

按:风为百病之长,为六淫发病之先导,且风性上行,更易侵眼,其余几种病邪常附于风邪为患,其中又以火(热)邪为多见。火邪发于后,包括风邪化火,风邪挟火,外风引动内火种种,故风火(热)眼病在临床多见。

是以冲风[3],泣[4]下而不止。夫风之中目也,阳气[5]内守[6]于精[7],是火气燔目,故见风则泣下也。(《素问·解精微论》)

按:本条有二层含意,一为风激泪下,一为体内有火邪灼液。本条乃外风引动内火,属风热之证,流出之泪,当热而浊,即后世所称迎风热泪症。

故因虚窍[8]不密,而风邪引出其泪也。中有隐伏之火发,故泪流而热。(《审视瑶函·迎风热泪症》)

按:本条进一步阐述迎风热泪症,突出窍虚之病机。眼为五官之一,亦在体表,需得到卫气的护卫。若卫气不密,则窍虚,遇风不能拒,风邪乘虚侵入而发病。窍虚,亦包括肝虚,目为肝之窍,肝虚其窍亦不固。

且目为窍至高,火性上炎,最易从窍而出。(《审视瑶函·眼不医必瞎辩论》)

按:金代张子和氏提出“目不因火则不病”(语见《儒门事亲·目疾头风出血最急说》),本条阐明其理。上七窍之中,目窍部位最高,火性特点之一为炎上,故易从其空窍而发,此亦循自然界之规律。火邪有由外而感,有自内而生。就内而言,脏腑功能失调,皆可产生火邪,故火邪目病又当详辨某脏某腑。然火之性,又有虚实之分,实火上炎,从目窍而出,虚火亦然。

夫火在目为神光,火衰则有昏暝之患,火炎则有焚燥之殃。(《证治准绳·五轮》)

按:火有生理之火与病理之火,生理之火即体内阳气,亦称少火,升腾于目为神光。若阳气衰弱,即少火不足,而致神光不充,视物模糊。病理之火,即亢盛之阳气,上炎于目则为火热诸病。

设触冒严寒,即伤膀胱寒水之经,头疼腰强,发热恶寒,因循不治,传变多端,上乘空窍,发为目病,冷泪翳障,视物昏花。(《银海指南·寒》)

目为五脏之精华,禀天阳之真气,若为阴寒所制,必致失光昏眊[9],内障遮睛。(《银海指南·寒》)

按:寒有外寒、内寒之别。前条言外寒,后条言内寒。外寒伤目,郁遏阳气,发为红赤、冷泪、风轮翳障等症。内寒伤目,阴寒内盛,阳气不能发越,则神光丧失或不充。

【注释】

[1]此句在原著为:《素问·天元纪大论篇》曰:天有五行,以御五位,以生寒暑燥湿风火,是为六气。因所引经文有误,故根据文义,稍加改动。

[2]癣:指眼睑皮肤增厚,伴有鳞屑,或有渗液,痛痒,经久不愈。

[3]冲风:被风刺激。

[4]泣:泪水。

[5]阳气:指亢盛之阳气,即壮火。

[6]守:搏。

[7]精:泛指阴精,包括水液。

[8]虚窍:指目窍。

[9]眊(mào 冒):看不见。

精亏

夫精明[1]者,所以视万物,别黑白,审短长,以长为短,以白为黑,如是则精衰[2]矣。(《素问·脉要精微论》)

按:眼的视物和辨色功能是由于五脏六腑之精气上承的结果,如果视物和辨色功能发生病变,则表明脏腑某一部分精气的产生或传送发生障碍。

髓海[3]不足,则脑转[4]耳鸣,胫[5]痠眩冒,目无所见,懈怠[6]安卧[7](《灵枢·海论》)

按:目系上属于脑,脑为髓海,髓海不足,则能引起视功能障碍。肾藏精,精能生髓(骨髓、脊髓、脑髓),髓海不足,实质为肾精不足,故同时显现肾精亏虚证候群。

[8]生气[9],气生神,肾精一虚,则阳光[10]独治。阳光独治,则壮火[11][12]气,无以生神,令人目暗不明。(《审视瑶函·瞻视昏渺症》)

按:本条从生理、病理两方面论述了精、气、神、视觉四者的相互关系。肾精化生原气,原气推动生命的活动,产生了精神、意识、思维等神的活动,其中包括了眼的视觉功能。如果肾精不足,则肾中水火失去平衡,以致肾阳亢盛,因而消耗体内的原气,神的活动受到影响,作为神的活动之一的视觉功能,同时也会发生障碍。

肾属于水轮为瞳人。肾水衰不能济于肝木,使肝木血衰不营于眼目,故精少短不能久视。肾衰不为心火交济,故心火上炎,眼目必热,则看物不准。今肾水衰,乃虚阳攻上,肝血衰则目不得血,岂非血衰而气旺[13]也。(《银海精微·视物不真》)

按:本条从五行生克规律来阐述肾虚引起视物不真的病理机制。水生木,肾精亏虚不能荣肝,肝虚血少不能养目,为其一。水克火,肾虚水衰不能上济心火,以致阴虚火旺上犯空窍,为其二。

故肝肾之气[14]充则精采[15]光明,肝肾之气乏则昏矇晕眩。(《仁斋直指方·眼目方论》)

按:肝藏血,血为目之源。肾藏精,精为目之本。精血两相资生,目虽为肝之窍,实为肝肾二脏所系,故其气之盛衰,直接关系到视觉功能。

【注释】

[1]精明:指视觉功能。

[2]衰:减少,虚弱。

[3]髓海:脊髓汇聚之处,即指脑。

[4]脑转:头目眩晕旋转。

[5]胫:小腿至脚跟的部位。

[6]懈怠:松驰,懒动。

[7]安卧:嗜睡。

[8]精:指肾精。

[9]气:指原气。

[10]阳光:指肾阳。

[11]壮火:亢盛之火,即病理之火。

[12]食:消蚀。

[13]气旺:气有余便是火,气旺即火盛。

[14]气:精气。

[15]精采:瞳神中显露的神采和光泽。

血病

夫目之有血,为养目之源。充和[1]则有发生长养[2]之功,而目不病,少有亏滞,目病生矣。(《审视瑶函·开导之后宜补论》)

按:因血目病,有虚实之别,虚者血不足,实者血瘀滞,此乃概括之言。

五劳[3]所伤:久视伤血……(《素问·宣明五气》)

按:目以血为供养之源,得之而能视。反之,用眼过度而耗血,则会发生模糊、痠痛等疲劳证状。

故血为目之主,血病则目病,血凝则目胀,血少则目涩,血热则目肿。(《秘传眼科七十二症全书·行血一法治目病之纲》)

按:血凝则气滞而胀,血少则液亏而涩,血热则火壅而肿。

目之为血所养者明矣。手少阴心生血,血荣于目;足厥阴肝开窍于目,肝亦多血。故血亡目病,男子衄血、便血,妇人产后崩漏,亡之过多者,皆能病焉。其为病睛珠痛,珠痛不能视,羞明隐涩,眼睫无力,眉骨太阳[4],因为酸疼。(《原机启微·亡血过多之病》)

按:眼失血荣,有因生化之源乏,有因亡血过多,本条论述后者。眼中经脉血少而涩滞,发为疼痛,此为虚痛。虚痛特征之一,痛而不能视,因视耗血,血伤愈痛。

产后百脉皆动,气血俱伤,大虚不足,邪易以乘,肝部发生之气甚弱,血少而胆失滋养,精汁不盛则目中精膏气液皆失化源,所以目病者多。(《证治准绳·产后目病》)

按:产后眼病之因,一是体虚而外邪侵袭,二是肝血虚不能滋养眼内膏液、真精。前者必因感邪,后者必因素体亏虚,或产时出血过多。

【注释】

[1]充和:旺盛,流畅。

[2]发生长(zhǎng 掌)养:生长,奉养。

[3]劳:过度疲劳。

[4]太阳:太阳穴部位。

脾胃虚弱

夫五脏六腑之精气皆禀受于脾,上贯于目。脾者诸阴之首[1]也,目者血脉之宗[2]也,故脾虚则五脏之精气皆失所司,不能归明于目矣。(《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》)

按:《灵枢·大惑论》中“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精”的论说,为视觉形成的主要理论,李东垣氏加以发挥,突出脾与眼的重要联系。脾胃为气血生化之源,也是后天滋养其他脏腑的资源。脾虚则脏腑失养,五脏六腑上注于目之精气不足,影响视觉功能的产生。另一方面,气血为维持眼之正常生理活动的重要物质,脾虚则气血衰少,或运行紊乱,使眼的功能发生障碍。

夫窍[3]不利者,皆脾胃不足之证。(《原机启微·羌活胜风汤方解》)

按:上七窍虽为各脏分别所主,但皆需赖清阳之气上奉。《素问·阴阳应象大论》载:“清阳出上窍”。清阳之气上升,主要依赖脾气之升发。上部诸窍,得到清阳的输布和奉养而发挥各自的作用。如上条所述,目窍与脾有着密切的关系,脾胃相为表里,共同完成受纳、运化水谷的功能。故脾胃虚弱,目窍易发生病变。窍不利非皆虚证,本条提示在眼病治疗过程中,要重视保护和调补脾胃。

或因七情内伤,五贼[4]外攘,饥饱不节,劳役异常,足阳明胃之脉,足太阴脾之脉,为戊己[5]二土,生生之原也。七情五贼,总伤二脉。饥饱伤胃,劳役伤脾,戊己既病,则生生自然之体,不能为生生自然之用,故致其病,曰七情五贼劳役饥饱之病。其病红赤珠痛,痛如针剌,应太阳[6];眼睫无力,常欲垂闭,不敢久视,久视则酸疼;生翳皆成陷下,所陷者,或圆或方,或长或短,或如点,或如缕,或如锥,或如凿。(《原机启微·七情五贼劳役饥饱之病》)

按:本条论述中虚挟邪之病因、病机及证状。眼睫无力、不能久视、生翳下陷等证,皆脾胃损伤,生化乏源,清气不升使然。七情五贼之邪从火化,火邪上攻,则发为红赤剌痛。综观全局,虚多邪少,中气虚弱为其主要病机。

【注释】

[1]脾者诸阴之首:脾在十二经中为足太阴。六经排列顺序为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴,太阴紧居三阳之后,故谓脾为诸阴之首。

[2]宗:汇聚。

[3]窍:上七窍,这里主要指目窍。

[4]五贼:指寒、暑、燥、湿、风五种致病因子。

[5]戊己:天干符号,分属五行中土。

[6]应太阳:应(yìng 映),对应。太阳,太阳穴。

目窍闭塞

眼乃五脏六腑之精华,上注于目而为明,如屋之有天窗也,皆从肝胆发源,内有脉道、孔窍,上通于目,而为光明,如地中泉脉流通,一有瘀塞,则水不通矣。夫目属肝,肝主怒,怒则火动痰生,痰火阻隔肝胆脉道,则通光之窍遂蔽。是以二目昏朦,如烟如雾。目一昏花,愈生郁闷,故云:久病生郁,久郁生病。(《审视瑶函·内外二障论》)

按:脏腑之精气为眼之营养源泉,但须赖脉道、孔窍之输送,始得上承。若源泉不虚,通光之道蔽塞,精气上承障碍,亦致眼病。这种理论在眼科临床上,特别是对眼底疾病的诊断和治疗方面有着极其重要的指导意义。

人之眼耳鼻舌身意神识能为用者,皆由升降出入之通利也,有所闭塞者,不能为用也。若目无所见,耳无所闻,鼻不闻嗅,舌不知味……悉由热气怫郁,玄府闭塞,而致气液血脉营卫精神,不能升降出入故也。各随郁结微甚而察病之轻重也。故知热郁于目,则无所见也。故目微昏者,至近则转难辨物,由目之玄府闭小也,隔缣[1]视物之象也,或视如蝇翼者,玄府有所闭合者也,或目昏而见黑花者,由热气盛而发之于目。(《素问玄机原病式·论目昏赤肿翳膜皆属于热》)

按:本条强调热气怫郁是玄府闭塞的主要病因。玄府,《内经》中原指汗孔,所以称玄府者,一因汗属水,水色玄,二因汗由气化,出乎玄微。刘玄素氏创立玄府学说,认为玄府存在于各组织器官之中,是气机升降出入的门户,将玄府的概念引申为奥秘之处。根据刘氏的立论,眼部玄府即为肝气出入之门户,即上条所言之孔窍,相当于视神经孔的部位。临床上常把球后病变用玄府病理来阐述,因为球后病变不能直接窥见,符合刘氏引申的玄府概念。

【注释】

[1]缣(jiān 兼):细绢。

《中医眼科备读》