呕吐哕下利病脉证并治第十七

夫呕家有痈脓,不可治呕,脓尽自愈。

『注』呕家,呕吐或谷、或水、或痰涎、或冷沫,今呕而有脓,此内有痈,脓溃而呕,非呕病也,故曰∶不可治呕,脓尽自愈。

『集注』赵良曰∶经云∶热聚于胃口而不行,胃脘为壅,胃脘属阳明经,阳明气逆则呕,故脓不自咳出,从呕而出,此痈之在胃脘上口者也,若过半中,在肺之下者,脓则不从呕出而从大便出矣。

程林曰∶夫痈溃则为脓,脓上出必令呕,故不必治其呕,脓尽则呕自止也。

先呕却渴者,此为欲解;先渴却呕者,为水停心下,此属饮家。

『注』呕病后渴饮而不呕,为胃气和,此欲解也。因渴而后呕,呕而复渴,为水停心下,此属饮家之呕,非呕病也。

『集注』赵良曰∶呕则饮去,饮去则阳气回,津液犹未布,故渴耳。虽渴,终以邪去正回而必解也。先渴却呕者,即前痰饮条中,小半夏茯苓汤之证也。

程林曰∶先呕却渴者,为呕后而胃无津液,得水和之即愈;先渴却呕者,本渴而饮水,水停胃中作呕也,故属水饮。

尤怡曰∶呕家必有停痰宿水。先呕却渴者,痰水已去,而胃气将复也,故曰∶此为欲解。先渴却呕者,因热饮水过多,热虽解而饮旋积也,此呕因积饮所致,故曰∶此为饮家。

呕家本渴,今反不渴者,以心下有支饮故也,此属支饮。

『注』呕病之人,津液已伤,本应渴也;今反不渴者,以心下素有支饮故也,此属支饮之呕,非呕病也。

『集注』徐彬曰∶支饮者,偏旁而不中正也。

高世FS 曰∶支饮者,水气循经,屈曲支行,其形如肿是也。支饮而呕,故曰∶此属支饮。《饮咳篇》云∶呕家本渴,渴为欲解,今反不渴,心下有支饮故也,小半夏汤主之。

诸呕吐,谷不得下者,小半夏汤主之。

『注』此详诸呕吐之病,以明其治也,呕者,有声有物之谓也;吐者,有物无声之谓也。凡诸呕吐,饮食不得下咽者,主之小半夏汤,降逆安胃也。

『集注』赵良曰∶呕吐,谷不得下者,有寒有热,不可概论也。食入即吐,热也;朝食暮吐,寒也。此则非寒非热,由中焦停饮,气结而逆,故用小半夏汤。

沈明宗曰∶此痰饮多而致呕之方也。外邪内入而呕,必自饮食稍进;此痰饮多而外邪少,拒格胸胃之间,气逆而谷不得入,故用生姜散邪,半夏以消痰饮而止呕逆。

小半夏汤方(见痰饮中)

呕吐而病在膈上,后思水者,解,急与之;思水者,猪苓散主之。

『注』此详申上条饮呕,以明其治也。呕吐病后,则伤膈上津液,若思水者,急与饮之,不复呕吐者,是病去胃和自解也。思水者,与饮之而仍呕吐者,是病未除而有水饮也。主之猪苓散者,利水以止呕吐也。

『集注』程林曰∶上章言先呕却渴,此为欲解;今呕吐而病在膈上,后思水者解,亦与上证不殊,故急与之以和胃。然思水之人,又有得水而贪饮,则胃中热少不能消水,更与人作病,故思水者,用猪苓散以散水饮。

魏荔彤曰∶呕吐而病在膈上,后思水者,欲解之征也,即论中所言,先呕后渴,此为欲解之义也。急与之,呕吐后伤津液,水入而津液可复也。若夫未曾呕吐即思水者,即论中所言,先渴却呕之证也,是为水停心下,应治其支饮,而渴方愈也。主以猪苓散,利水补土,以治湿邪者,治渴而即以治上逆之呕吐也。

猪苓散方

猪苓 茯苓 白术(各等分)

上三味,杵为散,饮服方寸匕,日三服。

呕而发热者,小柴胡汤主之。

『注』呕而腹满是有里也,主之大柴胡汤,攻里以止呕也;今呕而发热,是有表也,主之小柴胡汤,和表以止呕也。

『集注』程林曰∶经曰∶呕而发热者,柴胡汤证具。夫呕家未有发热者,以发热属半表半里,故与小柴胡汤以和之。

李 曰∶伤寒发热者为表证,然邪欲侵里,里气拒而不纳,则逆而作呕,此半表半里证也。小柴胡为治半表半里,和解之剂。

小柴胡汤方

柴胡(半斤) 黄芩(三两) 人参(三两) 甘草(三两) 半夏(半升) 生姜(三两)大枣(十二枚)

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。

『注』呕而心烦,心中懊 ,内热之呕也。今呕而脉弱,正气虚也;小便复利,中寒盛也。身有微热而复见厥,曰难治者,此为寒盛格热于外,非呕而发热者比,故以四逆汤胜阴回阳也。

『集注』高世 曰∶呕者水去寒犹在上,小盒饭少,今复利者,寒亦在下也。脉弱者,气衰于内。身微热者,格阳于外,呕证如是,则上下寒而内外虚,若见手足逆冷而厥者,则表里阴阳之气,不相顺接,故为难治。四逆汤主之,生附子壮火回阳以治厥,干姜温脾暖胃以治呕,甘草安中调上下以治内外也。

四逆汤方

附子(生用,一枚) 干姜(一两半) 甘草(炙,二两)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。

呕而胸满者,茱萸汤主之。

『注』呕逆之气上冲于胸,胸中气实,则不受邪,必不满也;若胸中气虚,客寒邪气得以留连,故胸满也。主之吴茱萸汤,补正气,降邪气也。

『集注』徐彬曰∶胸乃阳位,呕为阴邪,使胸之阳气足以御之则不呕,呕亦胸中无恙也,乃呕而胸满,是胸虚邪客,不但胃不和矣。虚邪属阴,故以吴茱萸之苦辛温,善驱浊阴者为君,人参补虚为佐,而以姜、枣宣发上焦之正气也。

茱萸汤方

吴茱萸(一升) 人参(三两) 生姜(六两) 大枣(十二枚)

上四味,以水五升,煮取三升,温服七合,日三服。

呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。

『注』呕而肠鸣,肠虚而寒也。呕而心下痞,胃实而热也。并见之,乃下寒上热,肠虚胃实之病也,故主之半夏泻心汤,用参、草、大枣以补正虚,半夏以降客逆,干姜以胜中寒,芩、连以泻结热也。

『集注』程林曰∶呕而肠鸣、心下痞者,此邪热乘虚而客于心下,故用芩、连泄热除痞,干姜、半夏散逆止呕。《内经》曰∶脾胃虚则肠鸣。又曰∶中气不足,肠为之苦鸣。人参、大枣、甘草,用以补中而和肠胃。

半夏泻心汤方

半夏(洗,半升) 黄芩 干姜 人参(各三两) 黄连(一两) 大枣(十二枚) 甘草(炙,三两)

上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煮取三升,温服一升,日三服。

干呕吐逆,吐涎沫,半夏干姜散主之。

『注』有声有物谓之呕,有声无物谓之哕,即干呕也。今有声无物而吐涎沫,故曰干呕。

吐逆,吐涎沫也。干呕吐酸苦,胃中热也;干呕吐涎沫,胃中寒也。主之半夏干姜散,温中止呕也。

半夏干姜散方

半夏 干姜(等分)

上二味,杵为散,取方寸匕,浆水一升半,煎取七合,顿服之。

干呕,吐涎沫,头痛者,茱萸汤主之。

『注』干呕吐涎沫者,以半夏干姜散,温中止呕也。若更头痛,此属寒气盛而逆之甚也,故用吴茱萸汤,温寒下气,大折冲逆之势也。

『集注』徐彬曰∶上焦有寒,其口多涎。上焦既有寒邪,格阳在上,故主头痛。用吴茱萸温补以驱浊阴也。

李 曰∶太阴、少阴经,从足至胸,俱不上头,二经并无头痛证。厥阴经上出额,与督脉会于巅,故干呕、吐涎沫者,里寒也;头痛者,寒气从经脉上攻也。不用桂、附,用吴茱萸者,以其入厥阴经故耳!余皆温补散寒之药。

干呕而利者,黄芩加半夏生姜汤主之。

『注』干呕者,胃气逆也,若下利清彻,乃肠中寒也。今下利浊粘,是肠中热也,故用黄芩汤以治其利,合半夏生姜汤,以治干呕也。

『集注』程林曰∶中焦不和,则气逆于上而作呕,迫于下而为利,故用半夏、生姜,入上焦而止呕;甘草、大枣,入中焦而和脾;黄芩。芍药,入下焦而止利。如是则正气安而邪气去,三焦和而呕利止矣。

魏荔彤曰∶此呕为热逆之呕,利为挟热之利。

黄芩加半夏生姜汤方

黄芩(三两) 甘草(炙,二两) 芍药(二两) 半夏(半升) 生姜(三两) 大枣(十二枚)

上六味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日再,夜一服。

食已即吐者,大黄甘草汤主之。

『注』吐者,有物无声之谓也。朝食暮吐者寒也,食己即吐者火也,以寒性迟,火性急也。故以大黄甘草汤,缓中泻火,火平自不吐也。

『集注』王肯堂曰∶病患欲吐者,不可下之,又用大黄甘草治食已即吐,何也?曰∶欲吐者,其病在上,因而越之可也,而逆之使下,则必抑塞愤乱而益甚,故禁之。若既已吐矣,吐而不已,有升无降,则当逆而折之,引令下行,无速于大黄,故取之也。

程林曰∶经云∶诸逆冲上,皆属于火。食已即吐,是胃热上逆而不能容食,与反胃寒呕水饮不同,故用是汤以平胃热。

高世 曰∶食己即吐者,非宿谷不化之胃反,乃火热攻冲之吐逆。

大黄甘草汤方

大黄(四两) 甘草(一两)

上二味,以水三升,煮取一升,分温再服。

病患欲吐者,不可下之。

『注』病患欲吐,上越之势方盛,故不可下之。若病患吐后,其势衰矣,因其衰而济之,故已吐有可下之法也。

『集注』徐彬曰∶治病之法,贵因势利导,故《内经》曰∶在上者越之,在下者竭之。今病欲上吐,不可强之使下,凡病皆然,故曰∶病患欲吐者,不可下之。

程林曰∶按“欲”字,乃吐而未吐之义。

病患胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者,生姜半夏汤主之。

『注』此承上条,详申欲吐之状,以明其治也。喘者呼吸气急也,似喘不喘,谓胸中似喘之不快,而不似喘之气急也。呕者吐物而有声也,似呕不呕,谓似作呕之状,而不似呕之有物也。哕者干呕也,似哕不哕,谓似乎哕之有声,而不似哕之声连连也。胸彻心中愦愦然无奈者,总形容似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,心中愦乱无奈,懊 欲吐之情状也,故以半夏降逆,生姜安胃也。

『集注』沈明宗曰∶似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,诚不是喘,不是呕,不是哕也。彻者,通也,竟是通心中愦愦然无奈,即泛泛恶心之义也。

生姜半夏汤方

半夏(半升) 生姜汁(一升)

上二味,以水三升,煮半夏取二升,内生姜汁,煮取一升半,小冷分四服,日三夜一服。止,停后服。

『集解』李 曰∶生姜、半夏,辛温之气,足以散水饮而舒阳气,然待小冷服者,恐寒饮固结于中,拒热药而不纳,反致呕逆。今热药冷冻饮料下嗌之后,冷体既消,热性便发,情且不违,而致大益,此《内经》之旨也。此方与前半夏干姜汤略同,但前温中气,故用干姜,此散停饮,故用生姜;前因呕吐上逆,顿服之则药力猛峻,足以止逆降气,呕吐立除;此心中无奈,寒饮内结,难以猝消,故分四服,使胸中邪气徐徐散也。

吐后渴欲得水而贪饮者,文蛤汤主之。兼主微风,脉紧头痛。

『按』“文蛤汤主之”五字,当在头痛之下,文义始属,是传写之讹。兼主之“主”字,衍文也。

『注』吐后而渴,当少少与饮之,胃和吐自止也。若恣意贪饮,则新饮复停,而吐必不已也,当从饮吐治之。若兼感微风,脉必紧,头必痛。主之文蛤汤者,是治渴兼治风水也。故以越婢汤方中盖文蛤。越婢散风水也,文蛤治渴不己也。

『集注』程林曰∶贪饮者,饮水必多,多则淫溢上焦,必有溢饮之患,故用此汤以散水饮,方中皆辛甘发散之药,故亦主微风,脉紧头痛。

文蛤汤方

文蛤(五两) 麻黄 甘草 生姜(各三两) 石膏(五两) 杏仁(五十个) 大枣(十二枚)

上七味,以水六升,煮取二升,温服一升,汗出即愈。

『集解』李 曰∶文蛤汤,即大青龙汤去桂枝,乃发汗之剂,使水饮从毛窍中泄去,以散水饮于外。经云∶开鬼门,洁净府。此一方两得之。以内有麻黄、生姜等解表药,故兼主微风,脉紧头痛。

问曰∶病患脉数,数为热,当消谷,饮食而反吐者,何也?师曰∶以发其汗,令阳气微,膈气虚,脉乃数,数为客热,不能消谷,胃中虚冷故也。脉弦者,虚也。胃气无余,朝食暮吐,变为胃反。寒在于上,医反下之,今脉反弦,故名曰虚。

『按』问曰∶“病患脉数”至“胃中虚冷故也”等句,己详《伤寒论·阳明篇》内,错简在此,且与“脉弦者虚也”文义不属。

『注』弦,饮脉也,非虚脉也,病吐者若见之,则为胃气无余也。胃气无余,肝邪乘之而见弦脉,故名曰虚也。询其所以致弦之由,乃为寒在上,医反下之,使胃气尽而无余,则不能消化水谷,致令朝食暮吐,暮食朝吐,变为中寒胃反也。

『集注』李 曰∶食不得入,是有火也;食入反出,是无火也。此寒在上者,法当温中始愈,反下之则愈虚寒而愈吐矣。

寸口脉微而数,微则无气,无气则荣虚,荣虚则血不足,血不足则胸中冷。

『按』此条文义不属,必是错简。

跗阳脉浮而涩,浮则为虚,虚则伤脾。脾伤则不磨,朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反。脉紧而涩,其病难治。

『按』虚则伤脾之“虚”字,当是“涩”字,是传写之讹。

『注』前条因误下而病胃反,则脉弦;此条不因误下而病胃反,则脉浮而涩也。跗阳脉见浮而涩,浮以候胃,涩以候脾;浮而无力为胃虚,涩而无力为伤脾;胃虚脾伤,则不能消磨水谷,故朝食暮吐,暮食朝吐,所吐皆仍然不化之宿谷,故曰胃反也。若脉紧涩,则为邪盛正衰。故其病难治也。

『集注』徐彬曰∶紧为寒盛,涩为液竭,正不胜邪,故曰∶难治。

胃反呕吐者,大半夏汤主之。

『注』此承上条以明其治也。胃反呕吐者,谓朝食暮吐、暮食朝吐之呕吐也。主之大半夏汤者,补脾胃、止呕吐也。

大半夏汤方

半夏(洗浣用,二升) 人参(三两) 白蜜(一升)

上三味,以水一斗二升,和蜜扬之二百四十遍,煮药取一升半,温服一升,余分再服。

《千金方》云∶大半夏汤治胃反不受食,食入即吐。

《外台方》云∶大半夏汤治呕、心下痞硬者。

『集解』高世 曰∶朝食暮吐,宿谷不化,名曰胃反。胃反但吐不呕,然吐不离乎呕,故曰∶胃反呕吐者。用半夏助燥气以消谷,人参补元气以安胃,白蜜入水扬之,使甘味散于水中,水得蜜而和缓,蜜得水而淡渗,庶胃反平而呕吐愈。

李升玺曰∶呕家不宜甘味,此用白蜜何也?不知此胃反自属脾虚,经所谓甘味入脾,归其所喜是也。况君以半夏,味辛而止呕,佐以人参温气而补中,胃反自立止矣。

胃反,吐而渴欲饮水者,茯苓泽泻汤主之。

『注』胃反吐而不渴者,寒也,渴欲饮水者,饮也,故以茯苓泽泻汤,补阳利水也。

茯苓泽泻汤方

茯苓(半斤) 泽泻(四两) 甘草(二两) 桂枝(二两) 白术(三两) 生姜(四两)

上六味,以水一斗,煮取三升,内泽泻,再煮取二升半,温服八合,日三服。

《外台方》云∶茯苓泽泻汤治消渴、胃反、脉绝。

『集解』李 曰∶吐而渴者,津液亡而胄虚燥也。饮水则水停心下,茯苓、泽泻,降气行饮,白术补脾生津,此五苓散原方之义也。然胃反因脾气虚逆,故加生姜散逆,甘草和脾。又五苓散治外有微热,故用桂枝。此胃反无表热,而亦用之者,桂枝非一于攻表药也,乃彻上彻下,达表里,为通行津液、和阳散水之剂也。

尤怡曰∶茯苓泽泻汤,治吐未已,而渴欲饮水者,以吐未已,知邪未去,则宜桂枝、甘、姜散邪气,茯苓,泽泻消水气也。

哕逆者,橘皮竹茹汤主之。

『注』哕即干呕也。因其有哕吵之声,而无他物,故不曰干呕,而曰哕逆,属气上逆为病也。上逆之气,得出上窍,皆能作声,故肺虚气上逆,则作咳,气从喉出而有咳逆之声,若为邪所阻,则为喘满,故无声也。胃虚气上逆,则作哕,气从咽出而有哕逆之声。

若与物凝结,则为痞痛,故无声也,是知气病也明矣。然邪气所凑,正气必虚,故用橘皮、竹茹、生姜以清邪气,人参、甘草、大枣以补正气,则上逆之气自可顺矣。

橘皮竹茹汤方

橘皮(二斤) 竹茹(二升) 大枣(三十枚) 生姜(半斤) 甘草(五两) 人参(一两)

上六味,以水一斗,煮取三升,温服一升,日三服。

『集解』李 曰∶哕有属胃寒者,有属胃热者,此哕逆因胃中虚热,气逆所致。故用人参、甘草、大枣补虚;橘皮、生姜散逆;竹茹甘寒,疏逆气而清胃热,因以为君。

尤怡曰∶胃虚而热乘之,则作哕逆,橘皮、生姜和胃散逆,竹茹除热止呕哕,人参、甘草、大枣益虚安中也。

干呕哕,若手足厥者,橘皮汤主之。

『注』干呕哕,犹言干呕,即哕也。东垣以干呕为轻,哕为重,识仲景措辞之意也。哕而手足厥,乃胃阳虚,是吴茱萸汤证也。若初病形气俱实,虽手足厥,非阳虚阴盛者比,乃气闭不达于四肢也,故单以橘皮通气,生姜止哕也。

『集注』程林曰∶干呕哕,则气逆于胸膈间,而不行于四末,故手足为之厥。橘皮能降逆气,生姜呕家圣药,小剂以和之也。然干呕非反胃,厥非无阳,故下咽气行即愈。

橘皮汤方

橘皮(四两) 生姜(半斤)

上二味,以水七升,煮取三升,温服一升,下咽则愈。

哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈。

『注』哕虚邪也,哕而不腹满者,为正气虚。兼有热者,以橘皮竹茹汤主之;兼有寒者,以吴茱萸汤主之。哕而腹满者为邪气实,当视其二便,大便不利者下之,小便不利者通之即愈也。

『集注』朱肱曰∶前部不利猪苓汤,后部不利调胃承气汤。

赵良曰∶腹满为实,实则气上逆而作哕,故必视其前后何部不利而利之,则满去而哕止。

魏荔彤曰∶胃气上逆,冲而为哕,治法当视其前后,审大小便调不调也。前部不利者,水邪之逆也。当利其小便而哕愈∶后部不利者,热邪实也,当利其大使而哕愈。

夫六腑气绝于外者,手足寒,上气脚缩;五脏气绝于内者,利不禁;下甚者,手足不仁。

『注』气绝非谓脱绝,乃谓虚绝也。六腑之气,阳也,阳气虚不温于外,则手足寒缩。

阳虚则阴盛上逆,故呕吐哕也。五脏之气,阴也,阴气虚不固于中,则下利不禁,利甚则中脱形衰,故手足不仁也。此发明呕吐、下利之原委也。

下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。

『注』下利清谷,里寒也。外热汗出而厥,阳亡也。主之以通脉四逆汤,回阳胜寒,而利自止也。

通脉四逆汤方

附子(生用,大者一枚) 干姜(三两,强人可四两) 甘草(炙,二两)

上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。

下利,手足厥冷,无脉者,灸之不温;若脉不还,反微喘者,死。少阴负跗阳者,为顺也。

『按』此条“反微喘者死”之下,有“少阴负跗阳者为顺也”一句,文义不属,其注已详见《伤寒论·辨脉篇》内,不复释。

『注』下利手足厥冷,脉绝无者,有阴无阳之脉证也。虽用理中四逆辈,恐其缓不及事,急灸脐下,以通其阳。若脉还手足温者生,脉不还手足不温,反微喘者,阳气上脱也,故死。

『集注』程林曰∶下利而至于手足厥冷无脉,则独阴无阳,灸之以复其阳。而脉绝不来,反微喘者,则正气又脱于上,孤阳无根,故死。

下利气者,当利其小便。

『注』下利气者,初利则为气郁于大肠而不外渗,水气并下,但当利其小便,输其渗泻之窍,气宣而利止也。久利则为气陷于大肠,而不上举,又当于升补中兼利小便也。

『集注』尤怡曰∶下利气者,气随利失,即所谓气利是也。

气利,诃黎勒散主之。

『注』气利,所下之气秽臭,所利之物稠粘,则为气滞不宣,或下之、或利之皆可也。若所利之气不臭,所下之物不粘,则谓气陷肠滑,故用诃黎勒散以固肠,或用补中益气以举陷亦可。

诃黎勒散方

诃黎勒(煨,十枚)

上一味,为散,粥饮和顿服。

『集解』李 曰∶气利者,下利气虚,下陷而滑脱也,诃黎勒性敛涩,能温胃固肠。粥饮和者,假谷气以助胃。顿服者,药味并下,更有力也。

尤怡曰∶气利,气与屎俱失也。诃黎勒涩肠而利气,粥饮安中益肠胃。顿服者,补下治下制以急也。

若下利脉数,有微热汗出,令自愈;设脉紧,为未解。

『注』下利脉数,内热利也,微热汗出,其邪衰矣,故令自愈。设脉紧者,是表未衰,故为未解也。

『集注』程林曰∶寒则下利,脉数有微热,则里寒去,汗出则表气和。表里俱和,故令自愈;设复紧者,知寒邪尚在,是为未解也。

下利,有微热而渴,脉弱者,令自愈。

『注』下利大热而渴,则为邪盛,脉弱则为正虚,不能愈也。今微热而渴,脉弱者,邪正俱衰,故知自愈也。

『集注』程林曰∶下利大热而渴,则偏于阳,无热不渴,则偏于阴,皆不能愈;以微热而渴,知阴阳和,脉弱,知邪气去,故即自愈。

下利,脉数而渴者,令自愈;设不瘥,必圊脓血,以有热故也。

『注』此承上条邪正俱衰,病当自愈而不愈之义也。设不瘥者,则必表和,热退而数渴,仍然是里热未除也,故圊脓血。

『集注』魏荔彤曰∶下利,固以阳气有余为吉,又不可太盛,成热邪伤阴,致阳复有偏胜之患。

下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必圊脓血。

『注』此承上表里已和,病当自愈而不愈之义也。下利里病,而得浮数表脉,故曰∶脉反浮数也,但尺中自涩,则知热陷血分,必圊脓血也。

『集注』徐彬曰∶下利属寒,脉应沉迟,反浮数,其阳胜可知。而尺中自涩,涩为阳邪入阴,此亦热多。故曰∶必圊脓血。

程林曰∶寸脉浮数,为热有余,尺脉自涩,为血不足,以热有余,则挟热而便脓血。

下利,三部脉皆平,按之心下坚者,急下之,宜大承气汤。

『注』下利之人,心下硬者,诸泻心汤证也。若寸、关、尺三部脉皆平实有力,虽下利,宜攻坚也。

『集注』李 曰∶下利,按之心下坚者,实也。设或脉见微弱,犹未可下,今三部脉皆平,则里气不虚可知,自宜急下之。此凭脉又证书之法也。

大承气汤方(见痉病中)

下利,脉迟而滑者,实也,利未欲止,急下之,宜大承气汤。

『注』脉迟不能兼滑,惟浮取之迟,沉取之滑,则有之矣。今下利脉迟而滑,谓浮迟而沉滑也。浮迟则外和,沉滑则内实。欲止内实之下利,当下之,积去则止,宜大承气汤。

『集注』尤怡曰∶脉迟为寒,然与滑俱见,则不为寒而反为实,以中实有物,能阻其脉迟行。夫利因实而致者,实不去则利不止,故宜急下。

下利,脉反滑者,当有所去,下乃愈,宜大承气汤。

『注』下利脉反滑者,是病虚脉实,不相宜也。若其人形气如常,饮食如故,乃有当去之积未去也,下之乃愈,宜大承气汤。

『集注』赵良曰∶下利虚证也,脉滑实脉也,以下利之虚证,而反见滑实之脉,故当有所去也。

程林曰∶经云∶滑为有宿食,故当下去之,而利自止。

下利已瘥,至其年月日时复发者,以病不尽故也,当下之,宜大承气汤。

『注』下利瘥后,至其或年、或月、或日而复发其利者,此宿食积病,攻之不尽故也。

若其人形气不衰,饮食尚强,当攻其未尽,自不复发其利也,宜大承气汤。

『集注』沈明宗曰∶此旧积之邪复病也。下利瘥后,至其年月日时复发者,是前次下利之邪,隐僻肠间,今值脏腑司令之期,触动旧邪而复发;然隐僻之根未除,终不能愈,故用大承气迅除之耳。

下利谵语者,有燥屎也,小承气汤主之。

『注』下利里虚证也,谵语里实证也,何以决其有燥屎也?若脉滑数,知有宿食也;其利秽粘,知有积热也。然必脉证如此,始可知其有燥屎也,宜下之以小承气汤。于此推之,而燥屎又不在大便硬不硬也。

『集注』李 曰∶经云∶实则谵语,故知有燥屎宜下。

小承气汤方

大黄(四两) 浓朴(炙,三两) 枳实(炙,大者三枚)

上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服,得利则止。

下利,脉反弦,发热身汗者,自愈。

『注』下利,脾病也。弦,肝脉也,脾病不当见弦脉,故曰脉反弦也。下利里病也,发热表证也,若发热身汗,则为表与里和,虽脉弦亦可自愈也。

下利,脉沉弦者下重,脉大者为未止,脉微弱数者为欲自止,虽发热不死。

『注』沉主里;弦主急;下重,后重也。下利脉沉弦者,故里急后重也。滞下之证,发热脉大则邪盛为未已也,脉微弱数者则邪衰,病当自止,虽发热不死也。由此可知脉大身热者死也。

热利下重者,白头翁汤主之。

『注』此承上条以明其治也。下利脓血,里急后重,积热已深,故以白头翁汤大苦大寒;寒能胜热,苦能燥湿,湿热去,下重自除矣。

『集注』程林曰∶热利下重,则热迫于肠胃,非苦不足以坚下焦,非寒不足以除热,故加一“热”字,别以上之寒利。

尤怡曰∶此证湿热下注,故用白头翁汤,苦以除湿,寒以胜热也。

白头翁汤方

白头翁 黄连 黄柏 秦皮(各三两)

上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升,不愈更服。

下利,便脓血者,桃花汤主之。

『注』初病下利便脓血者,大承气汤或芍药汤下之。热盛者,白头翁汤清之。若日久滑脱,则当以桃花汤养肠固脱可也。

桃花汤方

赤石脂(一半锉,一半筛末,一斤) 干姜(一两) 粳米(一升)

上三味,以水七升,煮米令熟,去滓,温七合,内赤石脂末方寸匕,日三服,若一服愈,余勿服。

下利清谷,不可攻其表,汗出必胀满。

『注』详见《伤寒论·太阴篇》内,不复释。

下利脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒,汗出而解,病患必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。

『注』详见《伤寒论·厥阴篇》内,不复释。

下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

『注』详见《伤寒论·大阴篇》内,不复释。

桂枝汤方

桂枝(三两) 芍药(三两) 甘草(炙,三两) 生姜(三两) 大枣(十二枚)

上五味, 咀,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温服一升。服已须臾,啜热稀粥一升,以助药力,温覆令一时许,遍身 微似有汗益佳,不可令如水淋漓。若一服汗出病瘥,停后服。

下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,栀子豉汤主之。

『注』详见《伤寒论·太阳中篇》内,不复释。

栀子豉汤方

栀子(十四枚) 香豉(绵裹,四合)

上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉煮取一升半,去滓,分二服,温进一服,得吐则止。

下利,肺痛,紫参汤主之。

『按』此文脱简不释。

紫参汤方

紫参(半斤) 甘草(三两)

上二味,以水五升,先煮紫参,取二升,内甘草,煮取一升半,分温三服。

《订正仲景全书金匮要略注》