呼吸系统常用的检查方法有胸部透视、胸部摄片、断层摄影及支气管造影等。许多疾病仅人作一般透视或摄片即可作出诊断。但对某些病变的诊断和鉴别诊断以及早期病变的发现,要根据病情需要选择其他特殊检查方法,随着CT引进和介入性放射学的开展,胸部病变的CT检查以及肺内病变透视下穿刺活检,也逐渐应用于胸部病变的检查。对于某些与血管有关的病变可用血管造影。多种检查方法均有其优缺点,在选用检查方法时,应根据需要由简入繁,互相配合,取长补短方能充分发挥X线特殊检查的作用,以提高诊断效果。
一、普通检查
(一)透视 胸部透视(Chest fluoroscopy),方法简单、经济、方便、故广泛用于医疗预防工作中。但医生和患者所接受的射线量远较摄片为高,不易发现细微病变和无永久记录是透视的缺点。
透视前应翻阅病历,了解病情,明确检查目的和临床医师的要求,对于复诊患者应详阅以前的透视记录和胸片,以便和本次透视所见进行比较。一般,取立位,根据病情可用斜位或侧位透视,遇有病情严重的患者或手术后不能站立者,可采取半卧位或卧位透视。平静呼吸时先观察两侧胸廓是否对称,两侧肺野有无异常阴影,肺门的大小、结构、密度和位置是否正常。肋膈角是否锐利,膈肌的形态、位置及运动情况;膈下有无游离气体及液平面;纵隔的轮廓及位置有无改变;心脏大血管有无异常等。也可让患者作深呼吸,使肺内结构处于动态,便于发现病变。在深呼吸时要注意两肺野各部之透光度,了解肺部有无通气障碍,膈的动度及病变形态改变等。透视时应转动患者,利用不同的位置观察病变的部位、形态、范围、分布情况和周围组织的关系。女性患者透视时,请患者自己用手将乳房托起,以免与肺野内病变重叠发生误会。
(二)摄片(Radiography)应当根据摄影的目的和要求,决定摄片的位置和条件。复查患者应参考过去摄片的位置与条件,以便对比。常用摄影位置如下:
1.后前位 一般胸部照片多采取后前立位,前胸壁靠片匣,X线自背后射入。应摆正体位,并包括全部肺野、胸廓、肋膈角。应在深吸气后停止呼吸时曝光。此位置可使膈肌下降,两肺野清晰。如病情不允许站立者,可采取坐位,半坐位或仰卧位摄片。
2.侧位患侧胸壁靠片匣。此位置可进一步观察纵隔及肺内病变的解剖位置,范围及形态,并能发现更多的X线征象以助诊断。
3.前弓位患者取立位,后仰肩背部靠片匣,腹部前突,X线自前方射入。用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重迭的病变,右肺中叶不张或叶间胸膜腔积液等。
4.侧卧位水平方向前后位 侧卧,病侧在下方,X线呈水平方向投照。一般很少使用,可用于检查胸膜腔内少量积液,肺下性积液等。
二、特殊检查―――断层摄影(Tomography)
断层摄影已广泛用于胸部疾病的诊断,可使某一选定层面清晰显示,而使非选定层面模糊不清,为疾病诊断和鉴别诊断提供重要根据。断层摄影可用于:①确定有无空洞及其位置、形态、大小、数目、壁的厚薄、空洞引流及愈合情况等,对空洞的定性(如结核、脓肿及肿瘤性空洞)有一定的价值。②较准确地显示肺内肿块的轮廓、内部结构和与邻近组织的关系,有助于球形病灶诊断和鉴别诊断。③可是显示气管、支气管、肺叶支气管及肺段支气管有无狭窄、扩张、受压、中断及缺损,有无管壁增厚及不规则,腔内有无肿块等情况。④显示肺门及纵隔的肿块,及其与大血管的关系。
断层摄影层面及其深度的选择,视欲显示的结构及病变所在而不同。对肺内病变应根据正侧位胸片,测得病变距后胸壁的距离做为中心层面,再依病变大小,距中心层面向前、后间隔0.5~1.0cm取层,先摄2~3张,冲洗后观察取层是否正确。决定是否再增加摄片。
1.正位断层摄影因气管、主支气管及下叶支气管的层面有自上前向下后的倾斜,与体轴平面呈现15~20o角,故摄片时应将患者臀部抬高15~20o。以胸廓前后径的1/2减去1cm为中心层面,上、下间隔各0.5~1.0cm取层。可较好的显示肺门、气管、主支气管及上
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微改变;②如临床怀疑肺癌,但平片表现正常或平片拟诊肺癌,虽经断层摄影仍不能明确诊断者;③肺不张,可了解支气管阻塞的原因,明确炎性或癌性不张;④慢性肺化脓症及慢性肺结核需明确有无合并支气管扩张者;⑤支气管先天性异常。
禁忌证包括:①高度衰弱、年龄过大、心、肺、肝功能不良者;②肺或支气管急性感染及进展期侵润肺结核;③近期有大咯血的患者。一般在咯血停止7~10d后方可考虑支气管造影。④对碘过敏或甲状腺机能亢进。⑤支气管哮喘。
造影剂:支气管造影一般用40%d碘化油,剂量一般为30ml,加入10g左右消毒干燥磺胺粉,调匀使用。有时可用硫酸钡胶浆或其它水溶性有机碘剂胶液。
造影前注意以下几点:①向患者说明造影目的、方法以及可能有的痛苦,取得患者的合作;②造影前禁食、禁饮水及造影后6h方可进餐;③术前口服10%碘化钾10ml 3次/日,服三天做碘过敏试验;造影前口含10%奴弗卡因少许做麻醉剂过敏试验;④痰量多者,术前应做体位引流。
操作步骤:用导管经鼻腔插入气管,导管顶端位于胸锁关节平面稍下方后,迅速通过导管注入10%奴弗卡因数毫升,然后边注入,边改变体位以麻醉各叶支气管,并令患者做深吸气及轻微咳嗽,以使麻醉药物均匀的分布在两侧的支气管内。透视下控制体位注入造影剂,使其充盈至5~6级支气管。待两侧支气管都充盈后,一般摄取后前位及左、右双斜位,造影满意后拨出导管,令患者尽量咳出造影剂。