第三节 常见疾病

一、泌尿系结石

泌尿系结石(Urinarycalculus)可位于尿路的任何部位,主要由磷酸钙,草酸钙和尿酸盐等组成。95%以上的结石密度较高,能在平片上显影、称为阳性结石。极少数尿酸盐为主的结石密度低,在平片上不能显影,称为阴性结石。

泌尿系结石的临床表现主要有肾绞痛、血尿和尿路梗阻引起的继发感染。平片可显示尿路的解剖部位处有结石影,尿路造影可明确结石的部位,常能发现由于结石引起的尿道梗阻。现将不同部位结石分述如下:

(一)肾结石(Renal calculus)

肾结石多数位于肾盂肾盏内,肾实质结石少见。平片显示肾区有单个或多个圆形、卵圆形或钝三角形致密影,密度高而均匀。边缘多光滑,但也有不光滑呈桑椹状。在肾盂肾盏内的小结石可随体位而移动,较大结石其形态与所在腔道形态一致,可表现为典型的鹿角形或珊瑚形。有时结石可充满整个肾盂肾盏而类似肾盂造影的表现。侧位观,肾结石大多与脊柱相重迭(图6-5)。

肾盂造影可显示结石的确切部位,了解肾盂积水和肾功情况。造影还能发现少数平片不能发现的阴性结石,表现为边缘光滑的充盈缺损。阳性结石的密度与造影剂相近,易被遮盖,可造成漏诊或误诊,故诊断时一定要与平片对照。

(二)输尿管结石(Ureteric calculus)

输尿管结石多来自小的肾结石,常位于输尿管生理狭窄处。结石常为椭圆形,大的如枣核或花生米,小的如稻米,其长轴和输尿管走行方向一致。输尿管结石可逐渐下移,小于0.5cm的结石可自行排出。尿路造影可明确结石是否在输尿管内,并可显示其上方输尿管及肾盂积水情况。当结石较小、密度较低、照片对比度欠佳或与骨影相重迭时,常会造成诊断困难,可在电视下加压透视观察,常可明确诊断(图6-5)。

肾结石、右输尿管结石及左侧静脉结石

图6-5 肾结石、右输尿管结石及左侧静脉结石

(三)膀胱结石(Vesical calculus)

结石多原发于膀胱,也可由肾盂、输尿管下移而来。多为单个阳性结石,常位于盆腔中线耻骨联合的上方。结石可随体位而移动。其形态多为圆形或椭圆形,边缘光滑整齐,也可有锯齿而呈草莓状。密度可均匀,也可呈分层状。

(四)尿路结石的鉴别诊断

根据结石的位置、密度和形态等特征,尿路结石的诊断一般并不困难。容易混淆需作鉴别的阴影常有:

1.胆石 有时需与右肾结石相鉴别。胆石为圆形或卵圆形,其特点是中央密度低而周边密度高呈镶边状。侧位观其位置远在脊柱之前。

2.淋巴结钙化 有时需与肾或输尿管结石相鉴别。腹内淋巴结钙化多呈密度不均的斑点状或团块状钙影,成群或分散,轮廓不规则,如为肠系膜淋巴结钙化,其位置可移动。确诊有困难者可作造影。

3.盆腔静脉石(Phlebolith)为盆腔静脉丛内的钙化。位于盆腔两侧的外下部,邻近骨盆边缘,常多发,呈绿豆大小的圆形或环形致密影,边缘光整。一般无临床意义。

4.肾内结核钙化 有时可与肾结石相混淆,但其密度多不均匀,形态为斑点状、环状或云絮状。结合病史,必要时进行静脉肾盂造影,可发现肾结核的其他征象而明确诊断。

二、泌尿系结核

泌尿系结核大多继发于肺结核。结核病变主要侵犯肾脏引起肾结核(Tubercurosis of kidney ),但往往蔓延至膀胱时才出现典型的临床症状:尿频、尿急、血尿或脓尿,可伴有低热、体重减轻、乏力和贫血等。

(一)主要病理过程

结核菌多经血行到达肾实质,形成许多小病灶,其中多数自愈,仅少数进一步发展。病灶中心干酪坏死形成结核性脓疡,经肾乳头溃破与肾小盏相通,坏死组织排出后形成空洞、引起肾盏和肾盂结核。病变扩展形成多数干酪样脓腔,同时结缔组织增生引起管腔狭窄或闭塞,使病变扩展到全肾,成为肾盂积脓或称结核性脓肾。干酪物质可以钙化,如全肾广泛破坏后引起全肾钙化,输尿管闭塞,肾功能完全丧失,称为肾自截。结核病变蔓延到输尿管时引起管壁的溃疡和纤维化,使输尿管增粗变硬,管腔狭窄而加速肾脏破坏。膀胱受累开始仅为粘膜充血、水肿,继之干酪坏死形成溃疡,肌层纤维化可造成膀胱挛缩,累及健侧输尿管口导致对侧肾盂及输尿管积水。

(二)X线表现

1.平片 将近10%的肾结核病例,平片上可见到钙化,多为不规则散在或局限的斑点状,也可为云絮状,环状或花瓣状。全肾或大部呈弥漫性钙化,则为肾自截的表现。肾结核钙化是干酪空洞性病变,脓液浓缩而有钙盐沉积,并非结核愈合征象。

2. 尿路造影

早期局限在肾实质的结核病变,未侵及肾乳头时,尿路造影可不出现异常。结核病变侵及肾乳头时,可刺激肾小盏,使其颈部痉挛变细,引起局限性肾盏积水。进而侵犯肾小盏,使小盏杯口边缘模糊,不规则,呈虫咬状。当肾锥体乳头的结核性脓腔与肾盏相通时,表现为肾盏远侧有边缘不规则、密度不均匀的脓腔阴影,小盏杯口境界模糊,肾盏变形,边缘不规则。继而邻近肾盂肾盏破坏,形成多个脓腔阴影。肾盂肾盏如广泛破坏则形成结核性脓肾,肾功能明显减退,排泄性尿路造影浅淡延迟,逆行肾盂造影可显示多发性脓腔,形如成串葡萄状阴影,波及全肾。肾盂肾盏也可变成大而不规则的腔隙(图6-6、图6-7)、健侧肾盂肾盏可积水,肾影增大。

肾结核 尿路造影示乳头溃疡空洞形成

图6-6 肾结核 尿路造影示乳头溃疡空洞形成(↓)

右肾结核逆行肾盂造影

图6-7 右肾结核逆行肾盂造影 示肾盏肾盂破坏,多发性脓腔。

输尿管结核(Tuberculosisof ureter),由肾结核蔓延而来。造影表现为输尿管粗细不一,边缘不规则,失去自然形态,有时呈串珠状,晚期表现为缩短而僵直,可有条状钙化。

膀胱结核(Tuberculosisof urinary bladder)早期改变不明显,有时可见到膀胱边缘稍粗糙。晚期膀胱挛缩变形,容积缩小,边缘不规则。当病变侵及对侧输尿管口引起狭窄时,则出现该侧肾盂及输尿管积水。

三、泌尿系肿瘤及囊肿

泌尿系肿瘤以膀胱肿瘤发病率最高,其次是肾肿瘤。肾肿瘤可起源于肾实质或肾盂肾盏,以来自肾实质为多。肾肿瘤大多为恶性。

(一)肾癌(Renal carcinoma)常见于40岁以上的男性,主要表现为无痛性血尿,部分患者可触及包块。

平片可见肾影局限性增大,密度增高,少数病例可有弧线形或斑点状钙化。尿路造影可见肾盏被肿瘤挤压而产生变形和移位,扩大或变窄、拉长和扭曲,受累肾盏亦可完全闭塞。肾盂也可压变形。肿瘤附近的肾盏被拉长、变细和分离,形成“抱球”状。肿瘤侵及肾盏和肾盂使其边缘模糊,并有腔内不规则的充盈缺损(图6-8)。

左肾实质癌左肾中、下盏受压移位,下盏有破坏

图6-8 左肾实质癌左肾中、下盏受压移位,下盏有破坏

选择性肾动脉造影可显示肿瘤的部位、大小和形态,确定肿瘤的性质。肿瘤的供血动脉因肿瘤血流增加而变粗,肿瘤内血管呈不规则增粗或卷曲,也可中断闭塞。细小的肿瘤血管常表现为网状或不规则形状,因动静脉瘘可使静脉早期显影。肿瘤占位可造成邻近血管的移位、分离、聚拢和僵直。在毛细血管期,血管丰富的肿瘤可出现肿瘤染色。

肾动脉栓塞是近几年发展起来的一门新技术,属于介入放射学范畴。由于肾内动脉是没有吻合交通的终末动脉,故最适于作动脉栓塞。栓塞物可用明胶海绵或无水酒精等。栓塞时间既可在根治性肾切除术前,以减少手术难度,提高手术切除率,也可用于晚期肾癌患者作为姑息疗法。

(二)肾盂乳头状瘤和癌(Pyelic papilloma pyelic &carcimoma)乳头状瘤局限在粘膜,突入肾盂或肾盏内;乳头状癌外形与前者相似,但可向深部发展并转移。两者均可沿输尿管种植到膀胱。造影可见肾盂或肾盏内不规则的充盈缺损,肾盂肾盏可有不同程度的扩大。乳头状癌可以侵犯肾实质,出现肾盏移位变形。

(三)膀胱乳头状瘤和膀胱癌(papilloma &carcinoma ofurinary bladder)多见于老年男性,主要症状为无痛性血尿。如肿瘤发生于膀胱颈部,可有排尿障碍。晚期出现尿频、尿急、尿痛。

膀胱造影可显示膀胱内有不规则的充盈缺损,呈结节状或菜花状(图6-9)。浸润型癌使膀胱壁局部僵硬,不能扩张;浸润广泛时,其腔缩小变形,边缘不整齐。膀胱癌引起输尿管管口阻塞时,排泄性尿路造影可见患侧输尿管及肾盂积水或不显影。

膀胱癌 膀胱腔内充盈缺损

图6-9 膀胱癌 膀胱腔内充盈缺损

(四)单纯性肾囊肿(Simple renal cyst)平片表现为肾影局限性增大。尿路造影可见肾盏受压变形和移位,多呈弧形,边缘锐利,肾盏无破坏,局限于肾的一部分。选择性肾动脉造影对鉴别肾癌和肾囊肿极有价值,囊肿仅有肾动脉分支受压移位。分散和包绕等占位征象,无肿瘤血管。肾实质显影时可见边缘清晰的充盈缺损。

四、尿路梗阻与肾积水

肾积水(Hydronephrosis)主要由尿路梗阻引起,梗阻的最常见原因是结石,其次为疤痕狭窄、肿瘤、腔外迷走血管和粘连带等。此外,排尿功能障碍也能造成肾积水。尿路梗阻或排尿功能障碍均可引起梗阻上方腔内压增高,造成肾盏扩张、肾泌尿功能减退和肾皮质萎缩。梗阻部位和程度不同,积水的范围和程度也各异。可表现为局限性肾盏积水,一侧或两侧肾盂及输尿管积水等。

尿路造影可显示积水的范围、程度及其原因,了解肾脏的排泄功能。轻度肾积水可见肾小盏杯口变平,肾大盏稍粗短,肾盂稍扩大且外形略饱满,肾功稍受损,显影略延迟。中度肾积水,小盏杯口圆钝,盏颈变粗,形如杵状指,肾盂扩大,其下缘凹陷可消失,肾皮质变薄,肾功能减退,显影延迟,密度降低。重度肾积水则肾盂盏显著扩大呈球状。表现为一个多房的囊袋,皮质明显变薄,肾功严重受损,显影极淡或完全不显影,往往要延迟摄片或作逆行造影,才能显示扩张的肾盂和肾盏(图6-10)

肾盂积水

图6-10 肾盂积水

五、泌尿系先天性异常

(一)马蹄肾(Horse-shoekidney)是先天性肾融合中常见者,两肾下极相互融合,形如马蹄,故称马蹄肾。平片见两肾位置较低,肾下极斜向内侧,在峡部越中线处腰大肌影中断。尿路造影可见两侧肾盂肾盏位置低而且两肾接近。由于旋转不良肾盂肾盏多重迭,甚至肾盏指向内侧,肾盂转到外侧,上段输尿管向外弯曲。有时输尿管受血管、纤维带或峡部压迫可引起肾积水。腹主动脉造影对决定手术方式有很大帮助。

(二)异位肾(Ectopickidney)胚胎期肾胚芽位于盆腔,在发育过程中,肾逐渐上升到腰部。通常由于肾血管起源异常,导致肾上升发生障碍,成为异位肾。异位肾可位于盆腔、髂窝或上腹部,偶而可位于胸腔。常伴有旋转不良、输尿管多较短,尿路造影或血管造影可明确诊断。

异位肾与肾下垂不同,后者是为肾周围支持组织薄弱造成肾脏活动度过大,可引起肾排空功能障碍,多见于成年体弱者,其肾动脉起源与输尿管长度均正常。

(三)肾盂输尿管重复畸形(Duplication of pelvis & ureter)是因胚胎早期有两个输尿管芽进入一个后肾胚基发育而成。可为单侧或双侧。肾分上下两部,各自的肾盂与输尿管连接,两条输尿管可合并为一进入膀胱,也可各自进入膀胱。一般上位肾盂较小,排泄性尿路造影可明确诊断(图6-11)。

各种肾盂及输尿管的重复畸形

图6-11 各种肾盂及输尿管的重复畸形

六、泌尿系外伤

(一)肾挫伤(Contusionof kidney )多为撞击或挤压所致。轻者肾实质出血、裂伤,形成肾包膜下血肿;重者肾实质、肾盂粘膜及肾包膜均破裂,造成大量血液和尿液外渗至肾周组织。

肾包膜下血肿时,平片可见肾影增大;如肾包膜破裂,则肾影及上部腰大肌影模糊。尿路造影可了解损伤的部位和范围。由于伤后肾功能减退,应行大剂量造影。肾实质损伤到肾盂肾盏时,可见造影剂外渗到间质内。肾内血肿可压迫肾盂肾盏使之移位变形,肾盂内血块则显示为充盈缺损。当造影剂进入肾包膜且整个肾脏显影,则表明肾包膜尚完整。

(二)尿道外伤(traumaof urethra)较常见。其原因多为骑跨伤和骨盆骨折。损伤部位多在尿道球部和/或尿道膜部。尿道破裂后发生尿外渗,以后形成瘘管。晚期由于纤维组织收缩可引起尿道狭窄。

外伤后若立即行尿道造影,可见破裂处造影剂外渗。外伤后造成的尿道狭窄范围较短。作排泄法尿道造影,使括约肌松弛,对观察狭窄和瘘管更为有利。

《放射诊断学》