伤寒

伤寒一书,系东汉张仲景先生所着,为历代医家施术之蓝本,因仲景居北方之地,寒气凛冽,其药多用辛甘温热重剂。若在南方,寒不甚严,且去古渐远,人之元气渐薄,故其法可师,而其药则有时可改。非违仲景也,变而通之,以从时地,斯真善学仲景者也。治伤寒大法,如见太阳病,头疼发热恶寒,身疼腰疼,脊强无汗,脉浮紧而不数,为不传经,烦躁脉急数者,是欲传经,宜先发汗以解表邪,香苏散加羌、防、芎、豉等药治之,得汗为解,头疼发热自汗,脉浮缓为伤风,宜实表,投以羌防香苏散。即上方去苏叶,加白芍,汗止为解。若外症头疼身疼不解,而见目疼鼻干,不得卧者,是邪已传阳明,未离太阳,即系太阳阳明症。治有二法。不呕无汗,羌防香苏散加葛根,或羌活汤中加之。

喜凉恶热自汗,烦躁口渴饮冷,羌活汤加石膏知母麦冬,大剂与之,若身热目疼,鼻干不得卧,是已离太阳,未接少阳,谓之正阳明经病。不呕无汗,宜葛根汤辛凉之剂以解肌。若喜凉恶热,自汗烦躁,口渴饮冷,咽燥唇裂,舌苔芒刺,谵语潮热,甚则发呃发厥,发斑发狂,脉洪大者,是属正阳明腑病。治亦有二法。大便不硬,或虽硬而腹无所苦,宜大剂竹叶石膏汤,解热生津止渴,而退胃热。若不大便五、六日,绕脐疼或腹满疼,手不可按,转失气者,此有燥粪也,当承气汤下之,以开结除热,而存津液,不可大下,恐伤其正。下后按其腹中不疼,即病已解,如仍满疼,是燥粪未尽,病重药轻故也,当再下之,以腹中和,二便通为度。若脉弱或不能食,其人本虚,勿轻议下,必不得已,或用补泻兼用之法,寓战于守可也。或黄龙汤,或承气养荣汤,随宜用之。若阳明症未解,兼见少阳症之口苦咽干,目眩耳聋,是邪已入少阳,未离阳明,谓之少。阳阳明症,只以小柴胡加葛根,加减为治。若见往来寒热,头角微疼,口苦咽干,目眩耳聋,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,是邪传足少阳也,小柴胡汤加减治之。所谓合病者,如太阳症之头疼恶寒身疼,阳明症之目疼鼻干不得卧,少阳病之口苦咽干,目眩耳聋,胸胁苦满,各有专司,或太阳与阳明,或阳明与少阳,二经表症,各见一半,不偏多少,俱半兼阳明。邪既相合,胃中水谷不安,必自下利,不下利者,亦必有上逆而呕,或喘而胸满之里症。以太阳邪在胸,阳明邪在胃,两邪相合,必上攻其肺,所以喘而胸满。两经之邪会合胸腹而不传,真为合病,若无胸腹表里相合之征,即是传经未罢,不为合病矣。治太阳阳明合病,协热下利者,以羌、葛解两经之邪,芩、连清在里之热,而调服天水散。心下痞者,加栝蒌实。阳明少阳合病,协热下利者,芍药黄芩汤,加柴葛治之。大抵二经合病者,必用二经之主药,三经合病,必用三经之主药为治。治并病之法,亦如是。并病者,不论多少,或一经见三、五症,或一经见一症二症,即是。必太阳病多,阳明少阳症少,羁留时日,故为并病。若阳明、少阳症多,太阳症少,不羁时日,顷刻传过它经,不为并病也。坏病者,乃误施汗吐下温针,病仍不解,反增病剧,故为坏病。病在三阳,未及于阴,即汗多亡阳厥逆,筋惕肉 ,以误汗之所致;腹中饥不能食,呕吐不止,以误吐之所致;结胸痞满利下,以误下之所致;惊狂起卧不安,以误灸之所致。观其脉症,知犯何逆,随症治之。

伤寒六、七日,或十二至十四日,经气旺而当复之时犹未愈,谓之过经不解,正气多虚,尚有表症宜汗者,微汗之,有里症宜下者,微下之。如其年壮力盛者,不在禁例,随病制宜。若传至三阴,邪热入里,虽云阴分,病属于热,总宜清解邪热为治。渴者竹叶石膏汤,不渴心下痞者,黄连、栝蒌、枳壳,麦冬之属以清之,分而言之,如见太阴病之腹满咽干,吐而食不下,自利而腹痛,宜芍药黄芩汤加减治之。若见少阴病之口燥舌干而渴,身凉欲寐,脉沉细数,宜黄连阿胶汤加地、冬、知、柏之属,以清解热邪,滋养肾水为治,如舌苔黑刺,不大便,而小便不利者,乃肾水津液皆竭,急宜大剂煎汤,十中或救一、二。若见厥阴病之烦满,囊缩消渴,气上冲心,心中痛热,饥不欲食,食则吐者,本经之邪,冲心入胃,无所不至,急宜龙胆清肝饮救之。须知三阴症中,俱有复转阳明,而成胃实可下之症,如腹中大实满痛,手不可按者,是太阴转阳明也,可下。六、七日不大便,腹胀满者,是少阴转阳明也,可下。协热下利谵语者,有燥粪也,是厥阴转阳明也,可下。若邪不转入阳明,大便不坚硬者,慎勿轻下,或邪未结于下焦,少腹不坚痛,而误用芒硝,以伐真阴,洞泄不已,元气将脱,宜用大剂理中汤,加白芍、大枣、乌梅,不止,佐以升提固涩之剂。病新愈后,元气已虚,邪热未净,或起居作劳,复发热者,谓立劳复,宜甘寒益虚清热之药,随症施治。因多食而复发者,谓之食复。缘脾胃气弱,不能消谷,轻则健脾消食,重则微下,或用攻补兼施之法可也。但日暮微烦者,当减损谷食,休养脾胃,不药自愈。以上既明伤寒,既明六经症治,以及合病并病坏病,过经不解,并劳复食复等症,而尤不能无言者,其治法之要,不可不悉也。

节庵云∶伤寒治法,得其要领,易如拾芥,若求之多岐,则支离破碎,如涉海问津矣。盖脉症与理而已。脉以浮大数滑为阳,沉小迟涩为阴。叔和云∶指下难明者真言也,夸言通晓者,但能言而不能行也。余尝法节庵之秘,专以浮沉迟数大小滑涩,察其有力无力,则病之表里虚实,阴阳寒热,无遁情矣。证者,如获贼则证其为盗,故一经有一经之的证,如上文之所述者,皆是。如见何经之症,即发何经之药。仲景曰∶日数虽多,但有表症而脉浮大者,仍宜解表,日数虽少,但有里症,而脉沉实者,即当攻里。若同而异者明之,似是而非者辨之,用药当如盘珠,慎勿刻舟求剑。景岳云∶余尝治此症,多非本门正方,辄随手而应,无他,药对症而已矣。所谓理者,知其常,通其变也。得真理则治无一失。昔贤治伤寒立六法,曰∶汗、吐、下、温、清、补。夫表有邪,不汗之何从而出。仲景曰,凡发汗,温服汤药,其方虽言日三服,若病剧不解,可半日中尽三服。又曰∶凡作汤药,不可避晨夜,初病即治,不等早晚,则易愈。此所以汗不嫌早。但汗法有三∶一曰温散。经云∶发表不远热。又曰∶寒无犯寒,故身虽大热,必用辛温。二曰凉解。炎热炽盛,表里枯涸,阴气不营,亦不能汗,宜用辛凉。三曰平解。病在阴阳之间,既不可温,又不可凉,但宜用平解表而已。二曰吐。吐者治在上也。吐中有发散之意,可祛胸中之实邪,若无实邪在上,不可用之。故所用既少,而法亦无多。三曰下。下者攻其里也。实邪内结,不下从何而去,但当察症之轻重缓急而变通用之,若非大满燥实坚者,不可轻下,此所以下不嫌迟也。四曰温。温者温其中也。脏有寒气,不温之何自而除。然伤寒乃传经热症,岂有中反变寒之理,或因过用寒凉,间有可温之者,所当详审。节庵云∶误用姜、附,令人失血发狂,辛热耗其津液,燥热助其邪热,庸医杀人莫此为甚。五曰清。清者清其热也。有热无结,本非下症,若不清之,热何由散,下后余邪,亦宜清也。六曰补。补者救其虚也,盖人受外感之邪,惟元气旺者,始能领药势以驱邪外出,所以虚弱之人,必用人参三、五、七分,入表药中,少助元气,以为驱邪之主,使邪气得药,一涌而去,非真取其补养虚弱也。即和解攻里药中,有人参之大力者居间,正气得伸,则邪气自不争而退舍,不过借之以得其平,亦非偏补一边之意也。而不知者,方谓伤寒无补法,邪得补而弥炽,断不敢用,以致体虚病感之人,百无一活!独不观古方解表,有参苏饮,败毒散,和解有小柴胡汤,白虎汤,攻里有黄龙汤,皆借人参之力,领出在内之邪,仲景、节庵,未尝不用,盖不当用参而用之杀人者,皆是与 、术、归、姜、桂、附等药同行温补之所致,不与羌、苏、柴、葛、芩、羔、硝、黄同用汗下和解之法所致。汗下和解药中,兼用人参,并不伤人,嘉言辨之甚明,且誓之曰∶今后有以汗下和解药中,不宜用人参之言误人者,死入犁耕地狱。景岳亦云∶伤寒虽其万变,虚实二字,可以提纲,正胜则愈,邪胜则死。正气实者,虽感大邪,其病亦轻,抗力强也。正气虚者,虽感微邪,其病亦重,抗力弱也。气实而病者,攻之即愈,虽不服药,经尽即安,何足虑也,所可虑者,惟挟虚耳。但今之人,患挟虚伤寒者,十尝六、七,而庸浅之辈,不能察其虚而为之补救,且恣意攻之,不死何待。又曰∶如表邪不解,屡散之而汗不出者,阴气不能达也。盖汗即水也,水既不足,汗自何来?人知汗属阳分,升阳可以解表,而不知汗生于阴,补阴最能发汗,今有饮水而汗出者,即其验也。又如内热不解,屡清之而火不退者,阴不足也。人知惟寒凉可以祛热,而不知壮水方能熄火也。故人伤于寒而为热,则阳胜阴伤,是当补阴,所以伤寒偏死下虚人者,以邪传少阴,热涸残阴也。沈氏云∶人有房劳伤其阴,复遇风寒乘虚感入肾间,即病身热似火燎,口渴烦躁,经谓是人阴气虚,阳气盛,少水不能制盛火,而阳独治,逢风而如炙如火者是也。

必以大剂先滋其阴,俾阴气不绝,然后疏表,始为合法。知此六者,用药即握伤寒之要,不必求之多岐矣。至若观病法则之精,无过节庵,姑举其所言,而补其所未备。凡治伤寒,先问始于何日,以知久近;起于何因,以知病本,时下所见何症,根据经断为何病。次问饮食之喜恶多寡,二便之滑涩有无,以察其肠胃之乖和。口之渴与不渴,饮水之多与不多,以察其津液之存亡。然后观神色,以定其吉凶。目赤为热甚,目黄为疸症,但发黄有湿热瘀血之不同。次看唇齿润燥,以及舌上有无苔状,辨里热之轻重,听其声之清浊长短若何,识其在中之虚实。后以手按其心胸至少腹有无痛处,如按之而痛,当审其气结胸胃与瘀血之异。更当究其服过何药,效与不效,并平素有无宿疾病症,一一详明,参之以脉,则有是病,即用是药,病千变,药亦千变,无不桴鼓附应矣。但杂症之类伤寒者甚多,嘉言虽云类伤寒名目一出,则头上安头,愈求愈失,其言果善。然后学失此辨症之一法,似为缺文,故仍为拈出以明之。夫类伤寒,节庵分为五症。一曰痰饮。中脘伤痰,亦能憎寒发热自汗,胸膈满闷喘逆,但头不痛,项不强,与伤寒异耳。二曰食积。胃中伤食,亦身体发热,间有头痛,但身不痛,必左脉平和,右脉有力,有嗳腐吞酸,痞胀满痛等症,与伤寒异耳。三曰虚烦。谓诸虚烦热,如劳倦伤脾,亦发热自汗,但不头痛,亦不恶寒,必左脉和平,右脉无力,少气懒言,四肢倦怠。又如纵欲伤肾,亦微寒发热,或头胀微痛,但其发时,必在午后子前,有五心烦热,腿胫酸软,肾虚诸症,与伤寒异耳。四曰瘀血。因斗殴跌仆,负重闪挫,血瘀在外,或即发,或久远而发,亦寒热自汗,但心胸或胁下,或少腹,按之满痛为辨耳。五曰香港脚。足受湿气,亦头痛发热,恶寒呕逆,但起于脚胫肿痛为异耳。伤寒虽重症,能明六经症治,合病并病诸病,以及六法治要,观病准绳,更详审类伤寒诸症,如是投剂,而犹误杀人者,吾未之前闻。虽云大略,孔子曰∶举一隅当以三隅反。

易曰∶变而通之,神而明之,存乎其人。所谓由浅而入深,由博而反约者,其在斯乎。学人慎勿忽诸。

《顾松园医镜》