辨似

凡病皆以虚、实、寒、热四字为大纲,时疫何独不然,但虚、实、寒、热之真者易辨,似者难辨。前所列时疫表、里诸证,皆实邪、热邪,而实热中亦有虚寒。四损、四不足皆虚邪、寒邪,而虚寒中亦有实热,余于逐条下已细辨之矣。然有实证似虚,虚证似实,热证似寒,寒证似热,尤不可不细辨,故复通论而详述之。

所谓实证似虚者,即以表证论之∶头痛、发热,邪在表也,其脉当浮,证当无汗而反自汗,脉无力,用发表药而身反疼痛,则似虚矣。故人惑于多自汗,而误用桂枝汤者有之;惑于脉无力,而引仲景太阳篇∶发热恶寒,脉微弱,为无阳,而误用建中汤者有之;惑于身疼痛,而引仲景若不瘥,身体疼痛,当温其里,误用四逆汤者有之。不知此等证在时疫中,皆在表,实证之似虚者也。其自汗者,疫热自里蒸出于表,非表虚也。其脉无力者,热主散漫,散漫则脉软,非比寒主收敛而脉紧也。身体反疼者,伏邪自里而渐出于表,非比阳虚不任发表也。此表证之实证似虚者也。又以半表半里论之∶寒热往来,胸胁满,邪在半表半里也,其脉当弦,其口当渴,而有脉反沉,口不渴者,则似寒矣。故人惑于脉沉,而以胸胁满为太阴,口不渴为内寒,而误用理中者有之,不知此证在时疫中,皆半表半里,热证之似寒者也。其脉沉者,邪伏在募原而未出表,故脉不浮,非阳虚也。其不渴者,邪未传变,未入胃腑,故不能消水,非内寒也。此半表半里之似寒者也。又以里证论之∶口燥咽干不得卧,邪在里也,其脉当滑,其身当热,其盒饭结,(按滑当作洪。经云,滑者阴气有余也。主痰饮、宿食、吐逆诸证。洪为气血燔灼之候,主烦、主咽干,表里俱热,二便涩,伤寒阳明经病。)而脉反沉微涩弱,身反四逆厥冷,大便自利,则全似虚冷矣。人惑于脉之沉微弱涩,而用参、 者有之;惑于厥逆,而用桂、附者有之;惑于自利,而用参、术、干姜者有之。不知此等证,在时疫皆里热之似寒也,里实之似虚也。其脉沉微弱涩者,乃邪热结于肠胃,气不达于营卫也。其身反厥冷者,邪热结于里,结于下,气不达于外,通于上也。其自利者,乃热结旁流也。此里证之实证似虚,热证似寒者也。总之时疫为热因,与风寒之寒因大异,故脉证虽有似虚、似寒之时,而一辨其为时疫,则属邪自外至,邪气盛则实,大都反见虚寒假象,明眼人不当为所惑也。

所谓虚证似实者,即以表证论之∶头痛发热身疼痛,自汗脉浮大,邪在表也,而屡用表散清凉药,不惟不减,其证转甚者,非药力之不到,乃正气不能传药力达表,阴液不能随阳气作汗也,此邪在表时,虚证之似实者也。气虚者,加参、 于表药即汗;阴虚者,加润剂于表药即汗。若不知其气血之两亏,而宣表不已,势必暴厥而成脱证矣。更以半表半里论之∶胸胁痛,耳聋,呕吐,如疟状,脉弦,邪在半表半里也,而屡用和解消导药,不惟不减,其证更加者,非药力之不到,乃中焦胆胃伤而气不运,肝木伤而火燥逆也。此疫邪在半表半里时,虚证之似实者也。必合四君、六君于和解药中,合四物于清解药中始能战汗而解。若更消导清解不已,必至胃气绝而死。更以里证论之,舌苔黄黑、裂燥、亡刺,胸、腹、胁、脐硬痛,大小便闭,六脉数大,邪在里也。而屡用攻利药,或总不得利,或利后更甚,非药力之不峻,乃正气不能传送肠胃,血液不能滋润肠胃也。气虚者,助气以资传送;血枯者,养阴以藉濡滑,气行津化,方得通利,此疫邪传里时,虚证之似实者也。若不知其亏竭而恣意攻利,必昏沉萎顿而死。总之药不中病,则伤正气。伤其下,则正气浮越而上逆;伤其中,则正气解散而外张。脉证虽有似实、似热之时,而一询其来路,若治之太过,则属气从内夺,正气夺则虚,明眼人不当为所惑也。

夫一证而虚实互异,用药稍讹而生死攸分,将以何者为辨证之把柄乎?曰∶以开卷所列气、色、神、脉、舌苔,辨其是疫与非疫;以曾经误治与未经误治,辨其时疫之为实、为虚,则得其大纲。更细玩前所列各证,条分缕析之详,则得其细目,则似是而非之证,断不能惑矣。余于前各条下,每证已细辨其虚实,而此复重言以通论之者,正以前散见于诸条,恐读者忽略,故复总论以提撕其为吃紧处也。至若寒证似热,则伤寒诸证有之,时疫绝无,故不论及云。

《广瘟疫论》