第33章 急性胆道病

急性化脓性胆管炎或急性胆囊炎对病人的生命都有严重威胁,是我国胆石病人死亡的主要原因。

一、病因和发病机理

胆管急性梗阻使胆汁淤滞,胆管内压迅速升高,当其超过胆管壁所能承受的压力时,即可使肝内、外胆管的粘膜屏障发生程度不等的损害,为细菌侵入引起急性化脓性感染提供了有利条件。感染的菌种主要是革兰阳性杆菌,其中以大肠杆菌最常见,其次为变形杆菌、绿脓杆菌等。

造成胆管急性梗阻的原因以结石嵌塞最为常见。胆总管末端的生理缩窄区是最常发生结石嵌塞的部位,其次是病理性的疤痕狭窄环。这种疤痕狭窄环可以发生在胆总管、肝总管、左右肝管开口部,以及肝内胆管。狭窄环口径小于正常胆管者称真性狭窄,有的狭窄环口径等于甚至大于正常胆管,但因其上游的胆管更为扩张,对比之下仍明显狭窄者称为相对狭窄。少数病例手术时发现胆管狭窄处有肉芽组织增生,堵塞管腔但无结石。此外进入胆管的蛔虫常引起急性化脓性胆管炎,有结石和胆管狭窄者更是如此。胰头部或胆管本身的肿瘤所造成的梗阻一般进程较慢,梗阻逐渐加重而不引起感染,但个别病例也可并发急性化脓性胆管炎。

二、病理生理

胆管的化脓性炎症向四周蔓延,向胆囊和肝外胆管周围蔓延,可引起脓性渗出和粘连。向肝内胆管周围蔓延,则引起胆管炎性化脓性肝炎和肝脓肿。脓肿或小胆管破裂可以引起弥漫性腹膜炎或肝周围局限性脓肿,如膈下或肝下脓肿,并可因而引起反应性的胸腔或心包积液,脓肿也可破入支气管或心包。胆管周围炎侵蚀门静脉或肝动脉,可引起胆道出血。当然含菌的胆汁也可沿此途径进入血流,这可说明急性化脓性胆管炎的病人常迅速出现感染性休克,并易发生败血症的原因。

如果在出现致命的后果之前,梗阻得以解除,炎性渗出物和坏死组织被吸收机化,胆囊和胆总管壁增厚并与周围器官粘连,也可引起或加重胆管狭窄,致使胆道的梗阻和感染容易复发,使上述病变重演。

三、临床表现

急性化脓性胆管炎以上腹绞痛、寒战、高热、黄疸为特点。腹疼常先出现,位于上腹或右上腹,呈持续痛,阵发加重。旋即出现高热寒战。黄疸于发作后数小时或数日才出现,为梗阻性黄疸。体检见剑突下或右上腹有明显压痛,肌紧张,部分病人可触到胀大的胆囊或肿大的肝脏,并伴有压痛。实验室检查血白细胞计数明显升高,尿胆红素阳性,血清总胆红素和直接胆红素以及SGPT升高。严重者并有低血压或休克。如果治疗不及时,可在数小时内昏迷、死亡。

四、诊断

(一)B超 B超在胆道疾病诊断中起着重要的作用。超声不仅能够清楚显示胆囊外形和大小,观察有无畸形、结石、炎症及肿瘤等;还能够用于探测肝外胆管及其分支,查明有无胆管扩张、阻塞,提示阻塞的原因,为梗阻性黄疸的诊断和鉴别诊断提供了有力的帮助。超声检查简便易行,无痛无创伤,其敏感性为67%~93%,特异性为82%~100%。但有时超声难以鉴别门静脉及扩张的肝内胆管,同时由于肠内气体干扰,有时胆总管下端结石难以显示。因此在急性化脓性胆管炎病人,超声检查阴性也不能完全排除胆道结石存在。

(二)逆行胰胆管造影 逆行胰胆管造影(endoscopic retrogracle cholangio-pancrea-tography,ERCP)对鉴别黄疸性质的诊断正确率在75%~89%,造影提示梗阻部位和病变性质与手术病理结果相符率为85.7%。临床上胆石症有时颇难与胆管癌相区别,ERCP可以帮助确诊。胆石常伴有胆管扩张,有时可看到胆石嵌顿于壶腹部而引起乳头区明显充血,肿胀。胆石一般不引胆管完全梗阻,造影剂往往从胆石周围包绕而过。但管癌造成充盈缺损常在一侧壁或造成胆管完全梗阻。ERCP总的并发症为2.5%,病死率为0.001%~0.2%。胆管炎致败血症是ERCP致命的并发症,发生率为0.65%~0.8%,病死率为0.005%~0.1%。因此急性化脓性胆管炎作ERCP,同时必须做引流,避免败血症发生或加重。

(三)经皮肝穿刺胆道造影术 经皮肝穿刺胆道造影术(percutaneous cholangiography,PTC)操作简单,并发症少,胆系显影成功率高(93%),胆系影象清晰,较完整,结石诊断率高(94%)。PTC在急性胆道病患者中除用作诊断外,还可用作引流,术前胆道减压,可使临床症状迅速缓解,争取择期手术治疗。

(四)胆道闪烁显象术 正常人静脉注射99mTc-HIDA(二甲基亚胺二乙酸)5min,除清晰的肝影外,胆总管和十二指肠也出现放射性;注射15~30min,除肝影外,胆总管、胆囊管和胆囊、十二指肠清晰显象。假如在注射后2h内胆囊不显影,则可注射胆囊收缩素后30min再注射99mTc-HIDA。若胆囊仍不显影,证明胆囊管阻塞,存在急性胆囊炎。Weissmann报道诊断正确率98%,特异性100%,假阴性5%,假阳性0%。但Hirvis报道特异性38%,假阳性54%。

五、治疗

(一)经内镜非外科手术疗法

1.经内镜乳头括约肌切开术 经内镜乳头括约肌切开术(endoscopicsphincterectomy,EST)是近十几年来由ERCP发展起来的一项新技术,成功率90%~95%,其适应证为①胆管结石并发原发性阻塞性化脓性胆管炎(primary obstructive suppurative cholangitis,POSC),结石<2cm,一般情况较好,能耐受EST者;②原发性胆总管结石或残余结石,结石直径<2cm者;③原发性乳头括约肌狭窄,狭窄段限于胆管肠壁段者;④胆管蛔虫合并胆管下端狭窄或并发结石者;⑤壶腹周围肿瘤引起的梗阻性黄疸。

切开方法有两种。

(1)退刀切开法:该法适用于乳头开口较大,胆管肠腔内隆起明显。按ERCP法将乳头切开刀导管由乳头开口插入胆管,至刀丝全部进入为止。先注入造影剂,经透视证实导管已进入胆管下端,随后外拉导管,使1/2~2/3的刀丝露于乳头开口处,再根据乳头切开刀的种类,将刀丝拉成弓弦或推成弓背状,置刀丝于乳头开口11~12点处,核对电流波型及频率后,即可通电约3~5s切开。一次切开不满意时,可反覆进行3~5次。

(2)推进切开法:适用于①扁平乳头,乳头开口硬化或狭窄,因开口小不能将刀丝全部插入胆总管下端者;②壶腹周围肿瘤,导管不能完全插入时。方法是首先施行ERCP,胆管显影后注意导管在乳头的位置和角度,改换乳头切开导管,将前端按ERCP部位和角度插入或顶住乳头开口,轻轻拉起或推起刀丝,边推进边通电。烧灼切开,直至开口扩大将刀全部插入胆管,继之采用退刀法完成切开。切开长度以胆管肠腔内隆起为切开标志。乳头切开后用取石篮取出结石。若结石过大难以取出时,可留置引流导管,以缓解急性化脓性胆管炎毒血症的症状,待病人情况缓解改善后进行手术治疗。乳头切开术病死率1%,并发症8%~10%,祗有1%~2%患者需要做外科急症手术。

(二)乳头开窗或由瘘道进刀法 适用于①胆总管壶腹部结合嵌顿,导管推石失败,乳头切开刀不能从乳头开口进入者;②乳头过大,开口不清,无法从乳头开口处进刀者;③壶腹十二指肠瘘,乳头切开刀可直接由瘘道进入胆管者。先用电凝头在胆管肠腔内隆起最明显处开窗,将电凝头紧贴粘膜并及时通电,反覆烧灼直至进入胆管腔,再由开窗处或瘘道口插入乳头开刀切开,至满意时为止。

(三)经内镜胆管引流术 胆管疾患(如肿瘤、结石等)引起梗阻性黄疸,急性化脓性胆管炎需及早作出诊断并进行减黄引流术。非外科手术的胆管引流可分经皮经肝和经乳头两类,两类又可分为外引流和内引流。

1.经皮经肝胆管外引流(percataneous cholangialdrainage,PTCD)常用于肝外胆管梗阻性黄疸、急性化脓性胆管炎。先作PTC后置引流管,瘘管扩张后,经瘘管插入胆管镜,可作胆道检查及取石等治疗。如需要经胆管镜将引流管经胆总管末端进入十二指肠留置,即为内引流。

2.经口经乳头外引流(鼻胆管引流) 用加长一倍的ERCP导管作ERCP,导管端部越过狭窄部位留置,撤出十二指肠镜,导管自鼻孔引出。多用于急性化脓性胆管炎的引流及减黄。可自留置导管注入药物,作溶石、抗炎、清洗及造影。但有胆汁丢失,多作暂时应用。

3.经口经乳头内引流(endoscopic retrograde biliarydrainage,ERBD)多在EST后进行。1980年Scehendra曾用猪尾形导管经十二指肠镜插入,一端越过狭窄部,一端留于肠腔,能可靠地引流。管理方便,可长时间留置,胆汁不丢失。

以上几种内镜手术疗法目前国内已广泛应用。

(四)手术疗法 急性化脓性胆管炎外科手术死亡率9%~40%。目前国内外大多采用内镜手术疗法,多数病人经内镜手术治疗后,结石排出,急性炎症即可减退,则不需进行外科手术。但对于伴有胆囊结石或胆管有狭窄的病例,特别是肝内胆管狭窄合并结石的病例,经内镜手术排石法恐难以奏效,并难防止胆管炎复发。因此对这类病人一般倾向择期外科手术治疗。

(陆星华)

参考文献

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《急诊医学》