第57章 粘液性水肿昏迷

粘液性水肿昏迷是甲状腺功能低减症未能及时诊治,病情发展的晚期阶段。其特点除有严重的甲状腺功能低减表现外,尚有低体温、昏迷,有时发生休克。本症常发生于老年女性患者,虽然发生率不高,但有较高的病死率,其危险性不亚于糖尿病昏迷。

一、发病率

本病是重症粘液性水肿少见的合并症。1879年英国首次报道此种病例,但对它的认识不够,直到1953年Summers报道第2例以后,随着对本病认识水平的提高,先后不少作者陆续介绍了同样的病例,到1964年,文献中共报道131例。Urbanic等介绍,在10年内住院的甲状腺功能低减的患者中,昏迷发生率仅占0.1%。

二、临床分型

粘液性水肿在临床上可区分为原发性(甲状腺)、继发性(垂体)及第三性(下丘脑)三类,前者占病例的绝大多数,后两者只占约4%。原发性者多发生于自身免疫性甲状腺炎以后,也可由甲状腺大部或全部手术切除、放射性碘或局部放射治疗以后,少数无原因可寻,属特发性;继发性者由垂体肿瘤或由其他原因引起垂体前叶功能低减而产生;由下丘脑疾患引起者,为第三性粘液性水肿。不论由哪种病因引起,凡是甲状腺功能减低病情发展到末期,均可以产生昏迷。

三、病理及病理生理

绝大多数患者的甲状腺较正常小,萎缩,少数病例甲状腺缺如,个别患者甲状腺正常,或者增大。镜下检查见到所有患者的甲状腺有明显的纤维化,上皮滤泡稀少,并有破坏,退化细胞改变了染色反应,有纤维基质的淋巴样浸润,呈现慢性甲状腺炎症特点。

多数病例的垂体、肾上腺正常,少数垂体可以增大,肾上腺萎缩或出血。肝脏可有脂肪变及纤维化。肾小球及肾小管的基底膜增厚,胞浆异常。有一组48例的尸检中,未见到脑部有特殊改变。

本症主要表现为神志丧失及低体温,其他还有通气降低,低血压,体液和电解质失衡及周围循环衰竭等。这些表现的病理生理很多仍未确定。昏迷的原因可能是多因素的综合作用:低体温时脑细胞不能正常工作,产生高度抑制;心搏出及脑血流减少,引起脑缺氧;蛛网膜下腔或脉络膜水肿变性,使脑脊液压力升高;低血糖时脑细胞对糖的利用减低;肺活量、肺泡换气功能减低,二氧化碳张力明显增加,产生二氧化碳麻醉;严重感染及低血钠也可引起昏迷;甲状腺激素缺乏,脑内许多重要的酶活力受抑制等等。

低体温可能是基础代谢减低及热能产生不足的结果。寒冷时病人循环中甲状腺激素不随生理需要相应增加,因此,冬季是本病发病的高峰季节。

通气减低使二氧化碳潴留,引起二氧化碳麻醉及呼吸性酸中毒,呼吸中枢受抑制影响呼吸肌的神经传导,呼吸肌收缩减弱,肺泡毛细血管受阻。此外,粘多糖类物质沉积,昏迷时舌向后掉使上呼吸道受阻;水肿对呼吸肌的影响、肥胖、肺气肿及上呼吸道感染等均可降低通气能力;而镇静、麻醉剂能降低呼吸中枢敏感性。

甲低患者总体钠增高,而粘液性水肿昏迷时表现为低血钠症,总体水和尿钠增加,而肾小球滤过率及肾血流量减少。利尿降低的原因可能由肾粘多糖类的沉积,尿渗透浓度增加,而血渗透浓度降低,细胞内、外间隙平衡失调。肾稀释功能受损,可能是低血钠的原因。血浆容量减少而细胞外容量增加,毛细血管通透性增强,浆液渗出,渗出液中蛋白含量高,水肿为非凹陷性。

原发性粘液性水肿患者的TSH升高,由垂体功能低减引起者无改变,TSH对TRH的反应原发性者比病在垂体者明显升高。患者可有肾上腺皮质功能低减。伴有长时间低体温或肾上腺皮质功能低减时,可出现低血糖,这和肠道葡萄糖吸收减少及肝糖元动员不足有关。

呼吸功能减低、二氧化碳麻醉、低血钠、脑水肿、缺少甲状腺激素和低血糖等,在神经系统可以产生各种合并症,如智力减退、健忘、情绪波动、嗜睡、抑郁及迫害妄想等,甚至有些患者可有癫痫大发作。

肌容积增加,肌肉收缩和松弛减慢,最终引起反射减慢。由于肠道弹性丧失及蠕动缺乏,可发生麻痹性肠梗阻。

患者还可能有尿潴留,病情严重时,摄食进一步减少,有恶病质表现。由于毛细血管脆性增加,可有胃肠道或皮肤出血。

四、临床表现

粘液性水肿昏迷以老年患者居多,其发病年龄可小到10岁,大至90岁,约半数在61~70之间。男女比例为1:3.5。绝大多数患者昏迷发生在寒冷季节,肺部感染及心力衰竭为主要诱发因素。止痛镇静药、安眠药、麻醉剂也可诱发,如使用一般剂量的巴比妥酸盐及硫代二苯胺(phenothiazine)等药,可能招致昏迷。其他如出血、缺氧、外伤、手术及脑血管意外等也均可诱发昏迷。

入院时主诉或为昏迷,或先为嗜睡,以后短时间内逐渐发展为昏迷。前驱症状主要有对寒冷不能耐受及疲乏。通常发病前数月已感疲乏及嗜睡,有的患者一天睡眠时间可长达20h以上,甚至进餐也受影响。有些病人以便秘、听力减退或感觉异常为主诉。本病的典型面容是浮肿、呆钝、唇厚、鼻宽、舌大,皮肤发凉、蜡黄、粗糙、弹性差,头发稀、干、缺乏光泽,眉少,往往外1/3脱落。皮肤水肿以非凹陷性为主。多数病人甲状腺大不明显。约1/3病人有心脏增大或心包积液,心动极度缓慢,心音低钝,可有心律不齐,严重时出现室性心动过速。部分病人有胸腔积液。不少病人腱反射明显迟钝。

体温低是粘液性水肿昏迷的标志和特点,发生率约占80%,很多患者体温低至27℃以下,需要采用读数低的特殊体温计才能测量,这种体温常指示已达疾病末期,难以恢复。文献记载,世界上粘液性水肿昏迷有低至23.3℃仍能存活的病例。约有1/5患者体温可以正常或高于正常。

多数患者昏迷时血压较低,约半数病人低于13.3/8.0kPa(100/60mmHg)可接近休克时水平,但也有1/3以上不低于16.0/10.7kPa(120/80mmHg),血压正常者有1/6。换言之,并非所有病人均处于休克状态。

有些患者先有脑部症状,如智能低下、健忘、情绪变化、嗜睡、手不灵活、共济失调步态、轮替动作不能。有时有精神障碍,如幻觉、妄想及定向障碍,过去命名为粘液性水肿狂(myxedema madness)。1/4患者于昏迷开始时有癫痫大发作。

肠道症状除有常见的便秘、腹胀以外,也可发生麻痹性肠梗阻及腹水。

五、实验室检查

(一)甲状腺功能检查 血中甲状腺激素水平明显减低,原发性粘液水肿病人促甲状腺激素(TSH)明显升高,而继发性者降低或测不出来。有的病人血中总甲状腺素(TT4)、游离甲状腺素指数(FT4I)及总三碘甲腺原氨酸(TT3,成人正常为1.2~3.5nmol/L或78~230ng/dl)可降至零。我们曾观察一例患者,其血中TT4为7.7mmol/L(0.6μg/dl,正常为3.9~11.2μg/dl),FT4I为0.45(正常为3.3~12.8),均明显降低,而TSH为48mu/L(正常为2.2~10.0μu/ml),明显升高。本病患者甲状腺131碘摄取率低减。

(二)其他血化学检查 血钠、血氯正常或减低,血钾正常或升高。血糖大多数正常,少数病例降低,个别升高。血气检查可显示低血氧、高碳酸及呼吸性或混合性酸中毒,CO2结合力约1/3患者升高,有的可高达80Vol%。胆固醇常常升高,有1/3正常或降低。血尿素氮、肌酸磷酸激酶均可升高。偶尔出现高血钙,其原因未明。

(三)脑电图 示α波波率减慢,波幅普遍降低。脑脊液常不正常,蛋白多异常升高,可高至3g/L,压力偶可增高,可高达53.3kPa(400mmHg)。

(四)心电图 示心动过缓,各导联QRS波示低电压,Q-T延长,T波平坦或倒置,也可有传导阻滞。胸部X线片可见心包积液引起的心影增大。

六、诊断

很多病人有长期甲状腺功能低减病史,并有典型的甲低体征。但有些病人,由于起病缓慢,症状、体征不明显,不能确诊。凡是病人有体温低,临床存在不能解释的嗜睡、昏迷,应想到粘液水肿昏迷。如发现病人颈前有手术痕,并伴有心动过缓、通气低下、粘液水肿面容、大舌、低血压及心电图低电压等,都是诊断的重要参考资料。对疑诊病例,应作血TT4、FT4I、TT3及TSH检查。

七、鉴别诊断

原发性与继发性甲状腺功能低减症临床上常难于鉴别。从病因考虑绝大多数是原发性的。测定TSH对区别原发、继发或第三性甲状腺功能低减症有帮助。在紧急治疗开始时,均采用糖皮质激素,因此,这种鉴别不一定需要。但是,对病情改善后的进一步病因治疗,此项检查是有意义的。

典型病例诊断并不困难,对不够典型的病例,急诊条件下常难证实。临床上本病易与其他系统疾病混淆,特别是一些心血管、胃肠、神经系统疾患,及其他常见的昏迷原因,应尽快排除,便于治疗。

八、治疗

当排除了产生昏迷的其他原因,确立诊断以后,不需要等待实验室检查结果,应当尽早开始治疗。治疗目的是提高甲状腺激素水平及控制威胁生命的合并症。

(一)甲状腺激素替代治疗 目的是尽早使血中TT4、TT3恢复正常,但如何正确给药尚无一致看法。因病人肠粘膜水肿,口服给药吸收不肯定,较满意的方法是静脉给药。静脉注入大剂量甲状腺素可以降低病死率。此药有引起心律失常或心肌缺血等副作用,如病人有动脉硬化性心脏病,处理较困难,但与危及生命的粘液性水肿昏迷相比,后者更重要。有作者主张用甲状腺素而不用三碘甲腺原氨酸,其理由为①甲状腺素有静脉注射制剂;②其半寿期较长,每日给药一次即可;③甲状腺素在末梢血中经脱碘作用,稳定地转化为三碘甲腺原氨酸,血中浓度波动少;④甲状腺素容易监测。具体用法为,开始静注左旋甲状腺素300~500μg,以后每日注入50~100μg,直至病情好转能够口服药物,可减为通常维持量。也有人主张开始静脉推注左旋甲状腺素500μg,随之每6h用左旋三碘甲腺原氨酸25μg。理由是此种病人的末梢血中T4转换为T3的能力也减低。用甲状腺激素治疗时进行心脏监护是必要的。

(二)一般疗法及支持疗法

1.纠正代谢异常 有代谢合并症是危险的,应予纠正。换气降低,呼吸率下降,产生高碳酸血症及缺氧,应测血气监护。如发生二氧化碳潴留,必须给氧。有时需气管切开、气管内插管或用人工呼吸器。

2.心电图监护

3.抗休克 如有血容量扩张、低血压及休克,需用抗休克药,必要时应予输血。但甲状腺激素及升压药有协同作用,患者对这两种药较敏感,尤其是α-肾上腺素能药物不能用,可引起心律不齐,应谨慎使用。

4.控制液体出入量 甲状腺功能低减严重者,液体需要量较正常人少。如不发热,每日500~1000ml已足够。低血钠时限制水量,如血钠很低(如<110mmol/L),可用小量高渗盐水。但须注意,过多高渗盐水可引起心力衰竭。

5.纠正低血糖 开始用50%葡萄糖,以后用5%葡萄糖静点。

6.激素 用磷酸或琥珀酸氢化考地松100~300mg静点,约1周。原发性甲状腺功能低减者,肾上腺皮质储备功能差;垂体功能低减者,可有继发性甲状腺功能低减。

7.防治感染 积极寻找感染灶,包括血、尿培养及胸片检查,对体温不低的病人,更要注意。不少病人对感染反应差,体温常不升高,白细胞升高也不明显,为防止潜在感染存在,常需加用抗菌药物。

8.治疗肠梗阻 可插胃管,有时需作盲肠造口术;尿潴留可放导尿管引流。

9.避免不必要的投药 特别是中枢神经抑制剂,因甲状腺功能低减病人代谢率低减,对许多药物均较敏感。

10.一般治疗 低体温患者,仅用甲状腺激素替代治疗,体温可恢复正常。一般保暖只需盖上毛毯或被子已足够。加温保暖不只是不需要,而且可使周围血管扩张,增加耗氧,易致循环衰竭,甚至死亡。一般护理,如翻身、避免异物吸入、防止尿潴留等都很重要。

九、预后

本病如未能及时治疗,预后差,呼吸衰竭是主要死亡原因。过去本病病死率高达80%,随诊治水平的提高,目前已有降低,但仍有50%左右。许多因素如体温明显降低,昏迷时间延长,低血压,恶病质及未能识别和及时处理等均影响预后。实验室检查结果,对于判断预后价值不大。

(白耀)

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《急诊医学》