第115章 肺不张的X线检查与诊断

第一节 肺不张的发生机制、分类及病因

一、肺不长的发生机制

要保持肺气腔处于良好膨胀状态,必须具备三个基本的条件。

(一)气道必须保持通畅 如果气管是某一部分发生阻塞则引起远侧的肺组织萎陷,气体被吸收。这种肺不张发生是以支气管梗阻为直接的原因,诊断的基本问题是找出支气管梗阻的原因,这类肺不张是指狭义的肺不张。

(二)胸腔负压的存在 如果胸腔内的负压消失则肺被压缩将导致压缩性肺不张,这类我们通常称之为肺压缩(压缩性肺不张)。

(三)肺组织必须具有良好的弹性各种疾病导致的肺纤维化,均可引起肺组织弹性减低,致肺组织萎陷。

另外,近代文献中所提到的所谓“圆形肺不张”(roundatelectasis),是肺基底胸膜附近周围肺叶的萎陷,其重要的X线特征是“彗星尾征”-肺血管。

二、肺不张的分类

肺不张的分类方法甚多,从肺脏的解剖和X线形态可分为七类。

(一)一侧性全肺不张主支气管梗阻或全肺破坏、纤维化-肺硬变。

(二)大叶性肺不张 叶支气管梗阻为主。

(三)肺段性肺不张 段支气管的梗阻。

肺癌、结核、炎症是造成支气管梗阻的主要原因,也是上述三种肺不张的直接原因。

(四)小叶性肺不张 多见于支气管肺炎和支气管哮喘的患者。

(五)线状或盘状肺不张 多见于膈肌升高的患者,如肝脏增大、腹水等。

(六)压缩性肺不张 由气胸、胸腔积液、巨大胸壁或纵隔肿瘤、巨型肺囊肿,肺大泡等引起。

(七)弥漫性肺不张(限制性肺不张)各种原因所致弥漫性肺间质纤维化。

三、肺不张的致病原因

导致肺不张的病因是很多的,现分类叙述如下。

(一)支气管梗阻(图115-1、2)

1.支气管腔内梗阻 如肿瘤、粘液栓、支气管狭窄、支气管异物、支气管断裂、支气管痉挛等。

2.支气管腔外压性梗阻 如淋巴结肿大、血管环压等图115-1右下肺不张

右下肺不张

图115-1 右下肺不张

支气管造影示支气管阻塞

图115-2 支气管造影示支气管阻塞

(二)表面张力的降低或丧失 ①各种感染性疾病;②急性放射性损伤;③化学性肺损伤。④急性成人呼吸窘迫综合征;⑤透明膜性疾病(新生儿);⑥尿毒症。

(三)通气功能的低下 镇静、限制性肺疾病、肥胖、胸痛、进行性骨化性肌炎、神经源性的因素。

(四)小气道的死腔增加老年者、吸烟、慢性阻塞性肺疾病、仰卧的体位等。

第二节 肺不张的X线征象

虽然有一部分肺不张临床上根据其症状、体征等可以拟诊,但是绝大多数的病例还必须依靠X线检查作出诊断。甚至还能根据X线表现的特点,作出某种病原学诊断。

一、肺不张的直接X线征象

(一)密度的改变 这是必有的改变,只是程度不同,均匀性密度增高,恢复期或伴有支气管扩张时可密度不均(囊状透亮区)。

(二)体积的改变 不同程度的体积缩小。

(三)形态、轮廓、位置的改变 叶段性肺不张一般呈钝三角形,宽而纯的面朝向肋膈胸膜面,尖端指向肺门,有扇形、三角形、带状、圆形等。

二、肺不张的间接X线征象

肺不张的间接X线征象是与直接X线征象相位出现的,对肺不张的诊断同等重要,有的病例直接征象隐蔽时,如左下叶肺不张,直接征象被心影所遮蔽等,间接征象就很重要。

(一)叶间裂移位 向不张肺侧移位,如右肺横裂叶间胸膜移位,两侧的斜裂叶间胸膜移位。

(二)肺纹理的分布异常 肺不张体积缩小,附近肺叶的代偿性膨胀、致肺血管纹理稀散,并向不张的肺叶弓状移位。

(三)肺门阴影的改变 ①肺门阴影向不张的肺叶移位;②肺门阴影缩小和消失,并且与肺不张的致密影相隔合。

(四)纵隔、心脏、气管向患侧移位 特别是全肺不张时特明显,有时可见纵隔肺疝形成(健侧肺疝向患侧)。纵隔摆动主要系健侧肺呼吸时压力的变化所致。

(五)其他 隔肌升高,胸廓缩小,肋间变窄等。

第三节 肺不张的病原诊断与鉴别诊断

肺不张的病原诊断,比发现肺不张更为重要,不仅放射科医师必须努力,而且也是临床医师对患者进行诊治的重要步骤。应该指出,病原诊断越早越好,直接关系到患者的预后和劳动力的保护。放射学医师必须熟悉引起肺不张的病原及其X线特征,及时准确的诊断肺不张及某种病原,并提出进一步处理和进一步检查的意见。

一、癌性肺不张的主要特点

支气管肺癌引起肺不张基本病理改变是癌组织侵犯支气管,形成支气管的狭窄、梗阻,造成肺不张。然而,癌组织向支气管管腔外生长或局部淋巴结肿大,则出现占位性病变的征象,如肿块和叶间裂向健侧移位,则表现出不同形式的“S”状征,肺不张边缘的“波浪征”,支气管体层和支气管造影则可发现支气管的狭窄变形和局部肿块。另外,还可出现肺门、纵隔淋巴结肿大、膈肌麻痹、癌性脓疡、骨转移等。

二、结核性肺不张的特点

(一)结核引起肺不张的原因 ①结核性肺门淋巴结肿大,压迫,造成外压性的狭窄梗阻;②肺门淋巴结核破溃,干酷样坏死物进入支气管腔内,阻塞支气管,再加粘痰、血块等的作用;③支气管内膜结核破坏支气管壁,纤维疤痕形成等,造成梗阻;④结核性肺硬变(非梗阻性肺不张)。

(二)X线表现特点①结核性肺不张具有明显的胸膜肥厚粘连;②其他肺野可见结核病灶;③支气管梗阻部位多发生在2~4级支气管,支气管有扭曲变形,梗阻端表现不典型。肺硬变为非梗阻性肺不张,常伴有支气管扩张和陈旧性空洞,以及支气管播散病灶。

三、急性炎症性肺不张

肺炎合并肺不张的原因有①支气管腔内分泌物的阻塞(图115-3);②支气管壁粘膜的炎性肿胀及炎性刺激,引起支气管痉挛;③肺泡的表面张力的降低和丧失;④肺炎后纤维组织增生收缩,肺实变有不同程度的体积缩小,并伴有呼吸系急性感染的表现,这是诊断炎性肺不张的重要依据。

支气管粘液栓引起肺不张

图115-3 支气管粘液栓引起肺不张

四、大叶性肺炎与肺叶不张的鉴别

大叶性肺炎应与肺叶不张相鉴别,两者的鉴别要点为大叶性肺炎①因肺组织主要是实变,而非萎陷,故体积不缩小或仅略有缩小,无叶间裂纵隔、肺门移位的表现;②邻近肺组织无代偿性肺气肿征象;③在实变阴影中可见气管充气象;④病变的发展与消退有其规律性。

《急诊医学》