痰饮咳嗽病脉证治第十二

问曰.夫饮有四.何谓也.师曰.有痰饮.有悬饮.有溢饮.有支饮.

问曰.四饮何以为异.师曰.其人素盛今瘦.水走肠间.沥沥有声.谓之痰饮.饮后水流在胁下.

咳唾引痛.谓之悬饮.饮水流行.归于四肢.当汗出而不汗出.身体疼重.谓之溢饮.咳逆倚息不得卧.其形如肿.谓之支饮.

谷入而胃不能散其精.则化而为痰.水入而脾不能输其气.则凝而为饮.其平素饮食所化之精津.

凝结而不布.则为痰饮.痰饮者.痰积于中.而饮附于外也.素盛今瘦.知其精津尽为痰饮.故不复外充形体.而反下走肠间也.饮水流溢者.水多气逆.徐氏所谓水为气吸不下者是也.其流于胁下者.

则为悬饮.其归于四肢者.则为溢饮.悬者悬于一处.溢者溢于四旁.其偏结而上附心肺者.则为支饮.支饮者.如水之有派.木之有枝.附近于脏而不正中也.咳逆倚息不得卧者.上迫肺也.

水在心.心下坚筑.短气.恶水不欲饮.水在肺.吐涎沫.欲饮水.水在脾.少气身重.水在肝.

胁下支满.嚏而痛.水在肾.心下悸.

水即饮也.坚筑、悸动有力.筑筑然也.短气者.心属火而畏水.水气上逼.则火气不伸也.吐涎沫者.气水相激而水从气泛也.欲饮水者.水独聚肺.而诸经失溉也.脾为水困.故少气.水淫肌肉.故身重.土本制水.而水盛反能制土也.肝脉布胁肋.水在肝.故胁下支满.支满犹偏满也.嚏出于肺.而肝脉上注肺.故嚏则相引而痛也.心下悸者.肾水盛而上凌心火也.

夫心下有留饮.其人背寒冷如掌大.留饮者.胁下痛引缺盆.咳嗽则辄已.胸中有留饮.其人短气而渴.四肢历节痛.脉沉者有留饮.

留饮即痰饮之留而不去者也.背寒冷如掌大者.饮留之处.阳气所不入也.魏氏曰.背为太阳.

在易为艮止之象.一身皆动.背独常静.静处阴邪常客之.所以风寒自外入.多中于背.而阴寒自内生.亦多踞于背也.胁下痛引缺盆者.饮留于肝.而气连于肺也.咳嗽则辄已者.饮被气击而欲移.故辄已.

一作咳嗽则转甚.亦通.盖即水流胁下.咳唾引痛之谓.气为饮滞故短.饮结者津液不周.故渴.四肢历节痛.为风寒湿在关节.若脉不浮而沉.而又短气而渴.则知是留饮为病.而非外入之邪矣.

膈上病痰.满喘、咳唾.发则寒热.背痛腰疼.目泣自出.其人振振身 剧.必有伏饮.

伏饮亦即痰饮之伏而不觉者.发则始见也.身热、背痛、腰疼.有似外感.而兼见喘满、咳唾.

则是活人所谓痰之为病.能令人憎寒发热.状类伤寒者也.目泣自出.振振身 动者.饮发而上逼液道.外攻经隧也.

夫病患饮水多.必暴喘满.凡食少饮多.水停心下.甚者则悸.微者短气.脉双弦者寒也.皆大下后善虚.脉偏弦者饮也.

饮水过多.水溢入肺者.则为喘满.水停心下者.甚则水气凌心而悸.微则气被饮抑而短也.双弦者.两手皆弦.寒气周体也.偏弦者.一手独弦.饮气偏注也.

肺饮不弦.但苦喘、短气.支饮亦喘而不能卧.加短气.其脉平也.

肺饮、饮之在肺中者.五脏独有肺饮.以其虚而能受也.肺主气而司呼吸.苦喘短气.肺病已着.

脉虽不弦.可以知其有饮矣.支饮上附于肺.即同肺饮.故亦喘而短气.其脉亦平而不必弦也.按后第十四条云.咳家其脉弦.为有水.夫咳为肺病.而水即是饮.而其脉弦.此云肺饮不弦.支饮脉平.未详何谓.

病痰饮者.当以温药和之.心下有痰饮.胸胁支满.目眩.苓桂术甘汤主之.

痰饮、阴邪也.为有形.以形碍虚则满.以阴冒阳则眩.苓、桂、术、甘.温中去湿.治痰饮之良剂.是即所谓温药也.盖痰饮为结邪.温则易散.内属脾胃.温则能运耳.

苓桂术甘汤方

茯苓 桂枝 白术(各三两) 甘草(二两)

上四味.以水六升.煮取三升.分温三服.小便则利.

夫短气有微饮.当从小便去之.苓桂术甘汤主之.肾气丸亦主之.

气为饮抑则短.欲引其气.必蠲其饮.饮、水类也.治水必自小便去之.苓、桂、术、甘.益土气以行水.肾气丸.养阳气以化阴.虽所主不同.而利小便则一也.

苓桂术甘汤方(见上)

肾气丸方(见妇人杂病)

病者脉伏.其人欲自利.利反快.虽利.心下续坚满.此为留饮欲去故也.甘遂半夏汤主之.

脉伏者.有留饮也.其人欲自利.利反快者.所留之饮.从利而减也.虽利、心下续坚满者.未尽之饮.复注心下也.然虽未尽而有欲去之势.故以甘遂、半夏因其势而导之.甘草与甘遂相反.而同用之者.盖欲其一战而留饮尽去.因相激而相成也.芍药、白蜜.不特安中.抑缓药毒耳.

甘遂半夏汤方

甘遂(大者三枚) 半夏(十二枚以水一升煮取半升去滓) 芍药(五枚) 甘草(如指大一枚炙)

上四味.以水二升.煮取半升.去滓.以蜜半升和药汁.煎取八合.顿服之.

脉浮而细滑.伤饮.脉弦数.有寒饮.冬夏难治.脉沉而弦者.悬饮内痛.病悬饮者.十枣汤主之.

伤饮、饮过多也.气资于饮.而饮多反伤气.故脉浮而细滑.则饮之征也.脉弦数而有寒饮.则病与脉相左.魏氏所谓饮自寒而挟自热是也.夫相左者.必相持.冬则时寒助饮.欲以热攻.则脉数必甚.夏则时热助脉.欲以寒治.则寒饮为碍.故曰难治.脉沉而弦.饮气内聚也.饮内聚而气击之则痛.十枣汤蠲饮破癖.其力颇猛.三因方以三味为末.枣肉和丸.名十枣丸.亦良.

十枣汤方

芫花(熬) 甘遂 大戟(各等分)

上三味捣筛.以水一升五合.先煮肥大枣十枚.取八合.去滓.内药末.强人服一钱匕.羸人服半钱.平旦温服之.不下者明日更加半钱.得快利后.糜粥自养.

病溢饮者.当发其汗.大青龙汤主之.小青龙汤亦主之.

水气流行.归于四肢.当汗出而不汗出.身体重痛.谓之溢饮.夫四肢、阳也.水在阴者宜利.

在阳者宜汗.

故以大青龙发汗去水.小青龙则兼内饮而治之者耳.徐氏曰.大青龙合桂、麻而去芍药.加石膏.则水气不甚而挟热者宜之.倘饮多而寒伏.则必小青龙为当也.

大青龙汤方

麻黄(六两) 桂枝 甘草(各二两) 生姜(三两) 杏仁(四十个) 大枣(十二枚) 石膏(如鸡子大一枚)

上七味.以水九升.先煮麻黄.减二升.去上沫.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.取微似汗.汗多者.温粉粉之.

小青龙汤方

麻黄(去节三两) 芍药(三两) 五味子(半升) 干姜(三两) 甘草(炙) 细辛 桂枝(各三两) 半夏(半升)

上八味.以水一斗.先煮麻黄.减二升.去上沫.内诸药.煮取三升.去滓.温服一升.

膈间支饮.其人喘满.心下痞坚.面色黧黑.其脉沉紧.得之数十日.医吐下之.不愈.木防己汤主之.虚者即愈.实者三日复发.复与不愈者.宜木防己汤去石膏.加茯苓芒硝汤主之.

支饮上为喘满.而下为痞坚.则不特碍其肺.抑且滞其胃矣.面色黧黑者.胃中成聚.营卫不行也.脉浮紧者为外寒.沉紧者为里实.里实可下.而饮气之实.非常法可下.痰饮可吐.而饮之在心下者.非吐可去.宜其得之数十日.医吐下之而不愈也.木防己、桂枝.一苦一辛.并能行水气而散结气.而痞坚之处.必有伏阳.吐下之余.定无完气.书不尽言.而意可会也.故又以石膏治热.人参益虚.于法可谓密矣.其虚者外虽痞坚.而中无结聚.即水去气行而愈.其实者中实有物.气暂行而复聚.故三日复发也.魏氏曰.后方去石膏加芒硝者.以其既散复聚.则有坚定之物.留作包囊.故以坚投坚而不破者.即以软投坚而即破也.加茯苓者.亦引饮下行之用耳.

木防己汤方

木防己(三两) 石膏(如鸡子大二枚) 桂枝(二两) 人参(四两)

上四味.以水六升.煮取二升.分温再服.

木防己去石膏加茯苓芒硝汤方

木防己 桂枝(各二两) 茯苓 人参(各四两) 芒硝(三合)

上五味.以水六升.煮取二升.去滓.内芒硝.再微煎.分温再服.微利则愈.

心下有支饮.其人苦冒眩.泽泻汤主之.

水饮之邪.上乘清阳之位.则为冒眩.冒者.昏冒而神不清.如有物冒蔽之也.眩者.目眩转而乍见玄黑也.泽泻泻水气.白术补土气以胜水也.高鼓峰云.心下有水饮.格其心火.不能下行.而但上冲头目也.亦通.

泽泻汤方

泽泻(五两) 白术(二两)

上二味.以水二升.煮取一升.分温再服.

支饮胸满者.浓朴大黄汤主之.

胸满疑作腹满.支饮多胸满.此何以独用下法.浓朴、大黄.与小承气同.设非腹中痛而闭者.

未可以此轻试也.

浓朴大黄汤方

浓朴(一尺) 大黄(六两) 枳实(四枚)

上三味.以水五升.煮取二升.分温再服.

支饮不得息.葶苈大枣泻肺汤主之.

不得息.肺满而气闭也.葶苈入肺.通闭泄满.用大枣者.不使伤正也.

葶苈大枣泻肺汤方(见肺痈)

呕家本渴.渴者为欲解.今反不渴.心下有支饮故也.小半夏汤主之.

此为饮多而呕者言.渴者饮从呕去.故欲解.若不渴.则知其支饮仍在.而呕亦未止.半夏味辛性燥.辛可散结.燥能蠲饮.生姜制半夏之悍.且以散逆止呕也.

小半夏汤方

半夏(一升) 生姜(半升)

上二味.以水七升.煮取一升半.分温再服.

腹满.口舌干燥.此肠间有水气.己椒苈黄丸主之.

水既聚于下.则无复润于上.是以肠间有水气而口舌反干燥也.后虽有水饮之入.只足以益下趋之势.口燥不除而腹满益甚矣.防己疗水湿.利大小便.椒目治腹满.去十二种水气.葶苈、大黄.

泄以去其闭也.渴者知胃热甚.故加芒硝.经云.热淫于内.治以咸寒也.

己椒苈黄丸方

防己 椒目 葶苈 大黄(各一两)

上四味.末之.蜜丸如梧子大.先食饮服一丸.日三服.稍增.口中有津液.渴者.加芒硝半两.

卒呕吐.心下痞.膈间有水.眩悸者.小半夏加茯苓汤主之.

饮气逆于胃则呕吐.滞于气则心下痞.凌于心则悸.蔽于阳则眩.半夏、生姜.止呕降逆.加茯苓去其水也.

小半夏加茯苓汤方

半夏(一升) 生姜(半斤) 茯苓(四两)

上三味.以水七升.煮取一升五合.分温再服.

假令瘦人脐下有悸.吐涎沫而颠眩.此水也.五苓散主之.

瘦人不应有水.而脐下悸.则水动于下矣.吐涎沫.则水逆于中矣.甚而颠眩.则水且犯于上矣.

形体虽瘦.而病实为水.乃病机之变也.颠眩即头眩.苓、术、猪、泽.甘淡渗泄.使肠间之水.从小便出.用桂者.下焦水气.非阳不化也.曰多服暖水汗出者.盖欲使表里分消其水.非挟有表邪而欲两解之谓.

五苓散方

泽泻(一两一分) 猪苓 茯苓 白术(各三分) 桂枝(二分)

上五味为末.白饮服方寸匕.日三服.多服暖水.汗出愈.

附方

外台茯苓饮 治心胸中有停痰宿水.自吐出水后.心胸间虚.气满不能食.消痰气令能食.

茯苓 人参 白术(各三两) 枳实(二两) 橘皮(二两半) 生姜(四两)

上六味.以水六升.煮取一升八合.分温三服.如人行八九里、进之.

咳家其脉弦.为有水.十枣汤主之.

脉弦为水.咳而脉弦.知为水饮渍入肺也.十枣汤逐水气自大小便去.水去则肺宁而咳愈.按许仁则论饮气咳者.由所饮之物.停滞在胸.水气上冲.肺得此气.便成咳嗽.经久不已.渐成水病.

其状不限四时昼夜.遇诸动嗽物即剧.乃至双眼突出.气如欲断.汗出.大小便不利.吐痰饮涎沫无限.上气喘急肩息.每旦眼肿.不得平眠.此即咳家有水之证也.着有干枣三味丸方亦佳.大枣六十枚.葶苈一升.杏仁一升.合捣作丸.桑白皮饮下七八丸.日再.稍稍加之.以大便通利为度.

十枣汤方(见上)

夫有支饮家.咳烦.胸中痛者.不卒死.至一百日或一岁.宜十枣汤.

胸中支饮.扰乱清道.赵氏所谓动肺则咳.动心则烦.搏击阳气则痛者是也.其甚者营卫遏绝.

神气乃亡.为卒死矣.否则延久不愈.至一百日或一岁.则犹有可治.为其邪瘥缓而正得持也.然以经久不去之病.而仍与十枣攻击之药者.岂非以支饮不去.则其咳烦胸痛.必无止期.与其事敌以苟安.不如悉力一决之.犹或可图耶.然亦危矣.

久咳数岁.其脉弱者可治.实大数者死.其脉虚者必苦冒.其人本有支饮在胸中故也.治属饮家.

久咳数岁不已者.支饮渍肺而咳.饮久不已.则咳久不愈也.咳久者其气必虚.而脉反实大数.

则其邪犹盛.以犹盛之邪.而临已虚之气.其能久持乎.故死.若脉虚者.正气固虚.而饮气亦衰.

故可治.然饮虽衰而正不能御.亦足以上蔽清阳之气.故其人必苦冒也.此病为支饮所致.去其饮则病自愈.故曰治属饮家.

咳逆倚息不得卧.小青龙汤主之.

倚息、倚几而息.能俯而不能仰也.肺居上焦而司呼吸.外寒内饮.壅闭肺气.则咳逆上气.甚则但坐不得卧也.麻黄、桂枝.散外入之寒.半夏消内积之饮.细辛、干姜.治其咳满.芍药、五味.监麻、桂之性.使入饮去邪也.

小青龙汤方(见上)

青龙汤下已.多唾口燥.寸脉沉.尺脉微.手足厥逆.气从小腹上冲胸咽.手足痹.其面翕热如醉状.因复下流阴股.小便难.时复冒者.与茯苓桂枝五味甘草汤.治其气冲.

服青龙汤已.设其人下实不虚.则邪解而病除.若虚则麻黄、细辛辛甘温散之品.虽能发越外邪.

亦易动人冲气.冲气、冲脉之气也.冲脉起于下焦.挟肾脉上行至喉咙.多唾口燥.气冲胸咽.面热如醉.皆冲气上入之候也.寸沉尺微.手足厥而痹者.厥气上行.而阳气不治也.下流阴股.小便难.

时复冒者.冲气不归.而仍上逆也.茯苓、桂枝.能抑冲气使之下行.然逆气非敛不降.故以五味之酸敛其气.土浓则阴火自伏.故以甘草之甘补其中也.

桂苓五味甘草汤方

桂枝 茯苓(各四两) 五味(半升) 甘草(三两炙)

上四味.以水八升.煮取三升.去滓.分温三服.

冲气即低.而反更咳胸满者.用桂苓五味甘草汤.去桂加干姜、细辛.以治其咳满.

服前汤已.冲气即低.而反更咳胸满者.下焦冲逆之气既伏.而肺中伏匿之寒饮续出也.故去桂枝之辛而导气.加干姜、细辛之辛而入肺者.合茯苓、五味、甘草.消饮驱寒.以泄满止咳也.

苓甘五味姜辛汤方

茯苓(四两) 甘草 干姜 细辛(各三两) 五味子(半升)

上五味.以水八升.煮取三升.去滓.温服半升.日三.

咳满即止.而更复渴.冲气复发者.以细辛、干姜为热药也.服之当遂渴.而渴反止者.为支饮也.支饮者法当冒.冒者必呕.呕者复内半夏以去其水.

冲脉之火.得表药以发之则动.得热药以逼之亦动.而辛热气味.既能劫夺胃中之阴.亦能布散积饮之气.仲景以为渴而冲气动者.自当治其冲气.不渴而冒与呕者.则当治其水饮.故内半夏以去其水.而所以治渴而冲气动者.惜未之及也.约而言之.冲气为麻黄所发者.治之如桂、苓、五味、甘草.从其气而导之矣.其为姜、辛所发者.则宜甘淡咸寒.益其阴以引之.亦自然之道也.若更用桂枝.必捍格不下.即下亦必复冲.所以然者.伤其阴故也.

苓甘五味姜辛半夏汤方

茯苓(四两) 甘草 细辛 干姜(各二两) 半夏 五味(各半升)

上六味.以水八升.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

水去呕止.其人形肿者.加杏仁主之.其证应内麻黄.以其人遂痹.故不内之.若逆而内之者必厥.所以然者.以其人血虚.麻黄发其阳故也.

水在胃者.为冒、为呕.水在肺者.为喘、为肿.呕止而形肿者.胃气和而肺壅未通也.是惟麻黄可以通之.而血虚之人.阳气无偶.发之最易厥脱.麻黄不可用矣.杏仁味辛能散.味苦能发.力虽不及.与证适宜也.

苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤方

茯苓(四两) 甘草 干姜 细辛(各三两) 五味 半夏 杏仁(各半升)

上七味.以水一斗.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

若面热如醉.此为胃热上冲熏其面.加大黄以利之.

水饮有挟阴之寒者.亦有挟阳之热者.若面热如醉.则为胃热随经上冲之证.胃之脉上行于面故也.即于消饮药中.加大黄以下其热.与冲气上逆.其面翕热如醉者不同.冲气上行者.病属下焦阴中之阳.故以酸温止之.此属中焦阳明之阳.故以苦寒下之.

苓甘五味加姜辛半杏大黄汤方

茯苓(四两) 甘草(二两) 干姜 细辛(各三两) 五味 半夏杏仁(各半升) 大黄(三两)

上八味.以水一斗.煮取三升.去滓.温服半升.日三服.

先渴后呕.为水停心下.此属饮家.小半夏加茯苓汤主之.

先渴后呕者.本无呕病.因渴饮水.水多不下而反上逆也.故曰此属饮家.小半夏止呕降逆.加茯苓去其停水.盖始虽渴而终为饮.但当治饮.而不必治其渴也.

小半夏加茯苓汤方(见上)

《金匮要略心典》