脏腑经络先后病脉证第一

(论十三首方一首脉证二条)

问曰.上工治未病.何也.师曰.夫治未病者.见肝之病.知肝传脾.当先实脾.四季脾旺不受邪.即勿补之.中工不晓相传.见肝之病.不解实脾.惟治肝也.夫肝之病.补用酸.助用焦苦.益用甘味之药调之.酸入肝.焦苦入心.甘入脾.脾能伤肾.肾气微弱.则水不行.水不行.则心火气盛.心火气盛.则伤肺.肺被伤.则金气不行.金气不行.则肝气盛.肝气盛.则肝自愈.此治肝补脾之要妙也.肝虚则用此法.实则不可用之.经曰.虚虚实实.补不足.损有余.是其义也.余脏准此.

〔衍义〕经谓五脏相传者.又是脏气因邪并之.邪正相合.发动则有余.故得传于不胜也.今乃云肝虚.虚证知其传脾.然肝虚必弱.弱则必为所胜者克.奚能传于不胜也.藏气法时论曰.肝欲补.急食辛以补之.欲泻.以酸泻之.今云肝虚之病.补用酸.又奚为与内经相反也.试尝思之.金匮首篇之所叙者.由人禀五行气味以成形.形成则声色渐着.于是四者.日行变化于身形之中.未尝斯须离也.故列于篇首.以为治病之规范.此条特明于味者耳.夫阴阳者.在天为风、寒、湿、热、燥、火之气.在地成水、火、金、土、木之形.在人化辛、酸、咸、苦、甘之味.是故人之五脏.从五行生数.配其奇偶.互成体用.天一生水.在体为精.在气为寒.地二生火.在体为神.在气为热.精与神配.寒与热配.二者形之始着.自合一奇偶也.天三生木.在体为魂.在气为风.地四生金.在体为魄.在气为燥.魂与魄合.风与燥配.居形生成之中.亦合奇偶.然生物者气也.成之者味也.以奇生则成而偶.以偶生则成而奇.寒之气坚.故其味可用咸以 .热之气 .故其味可用苦以坚.风之气散.故其味可用酸以收.燥之气收.故其味可用辛以散.土兼四时.行无定位.无专性.阴阳冲气之所生.故其味甘以缓.洪范亦曰.稼穑作甘味之成者为体.气之成者为用.有诸体而形诸用.故肝木者必收之而后可散.非收则体不立.非散则用不行.遂致体用之偏之气.皆足以传于不胜也.偏于体不足者必补.酸以收之.偏于用不足者必补.辛以散之.故补体者必泻其用.补用者即泻其体.因知内经云辛补.为其用也.仲景云酸补.为其体也.然仲景之言.亦出内经.内经谓风生木.木生酸.酸生肝.岂非酸乃肝之本味.以本味补本体.不待言而可知.故正言时论补泻其用之行变化者.亦不可以为仲景相反也.又云弱水壮火.使金气不行.则肝气自愈者.水乃木之母.火乃木之子.此即母能令子虚.子能令母实之义.由子克退鬼贼故也.然不止一法.又有所谓虚则补其母.实则泻其子.二者之法.常对待而立.为五行逆顺而设.逆行则相胜.顺行则相生.治相胜者.则当弱水旺火.治相生者.则当益水泻火.水能生木.于木虚者.盒饭补水.水盛则木得受其所生矣.于木实者.盒饭泻火.火退则金气来制.而木平矣.仲景谓肝虚用此.实则不用者.意则在是.观夫内经治胜复之气于既复之后.两气皆虚.必补养安全而平定之.使余之气自归.其所属.少之气自安其所居.初胜之际.其气为实.则泻其有余.由是以言.仲景此条之意.又未必不似于斯也.

夫人秉五常.因风气而生长.风气虽能生万物.亦能害万物.如水能浮舟.亦能覆舟.若五脏元真通畅.人即安和.客气邪风.中人多死.千般 难.不越三条.一者经络受邪.入脏腑.为内所因也.二者四肢九窍.血脉相传.壅塞不通.为皮肤所中也.三者房室金刃虫兽所伤.以此详之.病由都尽.若人能养慎.不令邪风干忤经络.适中经络.未流传腑脏.即医治之.四肢才觉重滞.即导引吐纳.针灸膏摩.勿令九窍闭塞.更能无犯王法.禽兽灾伤.房室勿令竭乏.服食节其冷热.苦辛酸甘.不遣形体有衰.病则无由入其腠理.腠者.是三焦通会元真之处.为血气所注.理者.是皮肤脏腑之纹理也.

〔衍义〕此条举生身之气而言.所谓五常者.五行经常之气也.上应列宿.在地成象.名曰刚柔.金、木、水、火、土也.在天无质.名曰阴阳.风寒、湿热、燥火也.人在气交中.秉地之刚柔.以成五脏百骸之形.秉天地之阴阳.以成六经之气.形气合一.神机发用.驾行谷气.出入内外.同乎天度.升降浮沉.应夫四时.主宰于身形之中者.谓之元真.其外感者.皆客气也.主客之气.各有正不正.主气正则不受邪.

不正则邪乘之.客气正则助其生长.不正则害之.主气不正者.由七情动中.服食不节.房欲过度.金刃虫兽.伤其气血.尽足以虚之.客气之不正者.由气运兴衰.八风不常.尽足以虚之.客气伤人.或谓风寒湿热燥火.但有德化.政令行于时.和则化.乖则变.变则眚.岂独风能生能害于物哉.今仲景止言风而不及五气.何也.曰阴阳在天地间.有是气.则有是理.人秉是气.即以为命.受是理.即以为性.若仁者乃风木之理.风木乃仁之气.先儒且言仁者.天地生物之心.兼统五常之性.其风木者.亦天地生物号令之首.必兼统五常之气.五气莫不待其鼓动以行变化.故内经曰.之化之变.风之来也.大抵医之独言风.犹儒之专言仁也.内经又曰.八风发邪以为经风.触五脏.灵枢曰.虚邪不能独伤人.必因身形之虚而后客之.又云.风寒伤人.自经络传入经脉肌肉筋骨.内经五内.仲景所谓人能慎养.不令邪中.为内外所因者.盖取诸此以分表里者也.非后世分三因之内因也.语同而理异.三因之内因.由七情房室.虚其元真.以致经络脏腑之气.自相克伐者也.

〔补注〕此条首言元真通畅.人即安和.末言病则无由入其腠理.盖重阳气以固其阴也.

问曰.病患有气色见于面部.愿闻其说.师曰.鼻头色青腹中痛.苦冷者死.(一云腹中冷苦痛者死)鼻头色微黑者.有金气.色黄者.胸上有寒.色白者.亡血也.设微赤非其时者死.其目正圆者.痉不治.又色青为痛.色黑为劳.色赤为风.色黄者便难.色鲜明者有留饮.

〔衍义〕青者.肝之色.肝苦急.急则痛.苦冷者.是厥阴挟其肾水为寒.寒极则阳亡.阳亡则死.微黑者肾之色也.肾属水.水停则色微黑而不照.若照者是水胜火而血死.黄者脾之色.脾主土.输谷气于上焦.以化荣卫.今胸中有寒.谷气不化.郁为胃热.显出其黄色.黄为中焦蓄热.今不谓中焦热.而为胸中有寒者.乃指其致病之本而言也.白者肺之色.肺主上焦.以行荣卫.荣之色充则面华.不充则面白.知其亡血也.赤为火色.若非火令之时.加于白色之上.是火重来克金也.故死.目通于肝.眼皮属之脾.其肺金不能制木.风木得以自盛.反胜脾肺.是故风急则眼皮敛涩.目为之正圆.甚则筋强肉重而成痉.痉由木贼土败.故亦不治.虽然.色不可一例取.则又云青为痛者.与正文义同.黑为劳者.房劳也.入房太盛.竭精无度.情火炽而肾水乏.则又与水气之黑异矣.此属之火也.火之色虽赤.然是火发于肾水之中.故不赤而反黑.其黑必枯燥.不似水气之黑.黑而光泽者也.赤为风者.由热生风.子令母实故也.黄为便难者.以中焦热燥其液.肠胃不润.是以便难.然是黄色必枯而不泽.所以又谓若鲜明者为留饮.留饮以津液不行.滞其谷气.化热致黄也.虽然.同此论也.及考夫内经.其五色又有从观于面.察于目.谓面黄目青.面黄目赤.面黄目白.面黄目黑.皆不死.又谓青如翠羽.赤如鸡冠.黄如蟹腹.白如豕膏.黑如乌羽者.是生色也.青如草滋.赤如 血.黄如枳实.黑如 煤.白如枯骨.是死色也.又有从五脏分部颜颊鼻颐者.如刺热篇谓赤色是也.由是推之.五脏善恶之色.更必有随其气.显露其色.各于其所司目唇鼻窍之内外者.盖仲景欲明望色知病之道.故举此略耳.

师曰.病患语声寂然.喜惊呼者.骨节间病.语声喑喑然.不彻者.心膈间病.语声啾啾然.细而长者头中病.

〔衍义〕此条举听五行之病声而言.所谓寂然者.欲语而默默处也.夫阴静而阳躁.此病在厥阴.故好寂然也.厥阴在志为惊.在声为呼.在体为筋.筋束关节.所以厥阴之病善惊.在声为呼.则知其病在骨节也.喑喑然不彻者.声出不扬也.盖肺主气.膈乃肺之部.宗气行呼吸入出升降于是焉.语声之不彻.则知其气不得升.是心膈之有病也.啾啾者.声小啾唧也.细而长者.其气起自下焦从阴则细.道远则长.盖是巨阳主气.少阴与之为表里.巨阳有邪.则少阴上从而逆于巅.肾在声为呻.阳主躁.故呻吟之声.从阳变而为啾唧细长也.巨阳脉在头.是头中病.亦仲景特发听声察病之一法耳.若更推而广之.则五音之宫、商、角征、羽.五声之歌、哭、笑、呻、吟之变.皆可求五脏表里虚实之病.五气之邪.尤医者之当要也.

师曰.息摇肩者.心中坚.息引胸中.上气者咳.息张口短气者.肺痿唾沫.

〔衍义〕息者.呼气出粗.类微喘而有声也.呼出心与肺.今火乘肺.故呼气奔促而为息也.摇肩者.肩随息气摇动.以火主动故也.其心之经脉掣引也.因心中有坚实之邪.不得和于经脉.故经脉抽掣摇动.息引胸中上气咳者.胸中.脉所主也.宗气之所在.火炎于肺.则肺收降之令不行.反就燥而为固涩坚劲.气道不利.所以上气出于胸中者则咳也.息张口短气.肺痿唾沫.此又火炎于肺之甚者.收降清肃之气亡.惟从火出.故张口不合也.宗气亦衰而息短矣.津液不布.从火而为沫唾矣.此仲景因呼息以为察病之法.与后条吸对言以举端耳.然息病属于内外者.岂止此而已.动摇与息相应者.又宁独在肩而已.岂无阴虚以火动者焉.如内经谓乳子中风热.喘鸣息肩者.脉实大也.缓则生.急则死.是又在脉别者也.

师曰.吸而微数.其病在中焦.实也.当下之即愈.虚者不治.在上焦者其吸促.在下焦者其吸远.此皆难治.呼吸动摇振振者不治.

〔衍义〕谷之精气.乃分三隧.清者化荣.浊者化卫.其一为宗气.留胸中以行呼吸焉.呼吸固资于宗气.然必自阴阳合辟而为之机.于是呼出者.心肺主之.吸入者.肾肝主之.心肺阳也.肾肝阴也.若中焦有邪实.则阻其升降.宗气因之不盛于上.吸气因之不达于下.中道即还.宗气不盛则吸微.中道即还则往来速.速则数.故吸而微数.泻中焦实.则升降行而吸即平矣.不因中焦实.即是肾肝之阴虚.根本不固.其气轻浮上走.脱阴之阳.宗气亦衰.若此者死日有期.尚可治乎.然则上焦固是主乎呼.下焦固是主乎吸.若阴阳之配合.则又未始有相离者.故上焦亦得而候其吸焉.而心肺之道近.其真阴之虚者.则从阳火而升不入乎下.故吸促.肝肾之道远.其元阳之衰者.则因于阴邪所伏.卒难升上.故其吸远.此属真阴元阳之病.皆难以治.若夫人身之筋骨血肉脉络.皆藉阴气之所成.生气无所克.然后得以镇静而为化生之宇.今阴气惫矣.生气索矣.器宇亦空矣.惟呼吸之气往来于其中.故振振动摇不自禁也.若此者.即内经所谓出入废则神机化灭是也.故针药无及矣.

师曰.寸口脉动者.因其旺时而动.假令肝旺色青.四时各随其色.肝色青而反色白.非其时色脉皆当病.

〔衍义〕内经有谓五脏之脉.春弦夏钩.秋毛冬石.强则为太过.弱则为不足.四时皆以胃气为本.有胃气曰平.胃少曰病.无胃曰死.有胃而反见所胜之脏脉.甚者今病.微者至其所胜之时病.又谓五脏之色.在旺时见者.春苍.夏赤.长夏黄.秋白.冬黑.所主外荣之常者.白当肺当皮.赤当心当脉.黄当脾当肉.青当肝当筋.黑当肾当骨.五色微诊.可以目察.能合脉色.可以万全.其内经之言如此.斯论殆将本于是之节文也.

问曰.有未至而至.有至而不至.有至而不去.有至而太过.何谓也.师曰.冬至之后.甲子夜半少阳起.少阳之时阳始生.天得温和.以未得甲子.天因温和.此为未至而至也.以得甲子而天未温和.此谓至而不至也.以得甲子而天大寒不解.此谓至而不去也.以得甲子而天温如盛夏五六月时.此谓至而太过也.

〔衍义〕夫斗建子月中辰.即冬至节也.节阳至.一之气即至.故律管飞灰.候于是日.今仲景乃云.冬至后甲子夜半候以至未至者.何欤.殆以天干地支所合节至之日.便名甲子.非直待其真甲子日至以候气也.不然.假如乙丑丙寅日冬至.两月后方是甲子.其时始候之乎.考之内经.候气至不至.有谓四时者.有谓五运者.有谓六气者.发明详矣.至四时.则曰天以六六为节.地以九九制会.六甲终岁三百六十日法也.五日为一候.三候为一气.六气为一时.四时为一岁.而各从其治主焉.求其气之至也.皆从春始.未至而至.此为太过.则薄所不胜乘所胜也.命曰气淫.至而不至.此为不及则所胜妄行而所生受病.所不胜薄之也.命曰气迫.然在脉应春弦夏钩秋毛冬石.太过者病在外.不及者病在内.在五运相袭,而皆治之.终期之日,阳年先天而至当岁之运,则气太过,阴年后天而至当岁之运.则气不及.与其年和.则非太过不及而平.与司天地气不和.则胜而报复.复则郁发待时而作.作则风湿燥热火寒之气.非常而暴.在六气则曰六气之胜.清气大来.燥之胜也.风木受邪.肝病生焉.热气大来.火之胜也.燥金受邪.肺病生焉之类.在脉应则曰厥阴之至弦.少阴之至钩.少阳之至大而浮.太阴之至沉.阳明之至短而涩.太阳之至大而长.至而和则平.至而甚则病.至而反者病.至而不至者病.未至而至者病.阴阳易者危.然候六气之应.常以正月朔旦平明视之.观其位而知其所在.而其至则从运之先天后天也.由是观之.仲景言四时之定法者.若遇气运加临主位.则必将奉天政之寒温.虽与四时气有反者.难为逆时也.候同也.且经曰.主胜逆.客胜从.又曰.必先岁气.毋伐天和.此又不在独守四时之气.而参之以运气者矣.

师曰.病患脉浮者在前.其病在表.浮者在后.其病在里.腰痛背强.不能行.必短气而极也.

〔衍义〕脉浮为虚.关前属阳.主表.关后属阴.主里.所谓表者.以足太阳言也.里者.以足少阴言也.一腑一脏.是其表里所合.其太阳经自足从背至项腰者.肾府也.是故表病则背强不能行.里病则腰痛短气而极少.虽然.寸尺脉浮.非一经一病之可尽.今独出此病.何也.大抵用表里而言病.必举太阳肾为例.盖太阳是诸阳之属.凡受邪必自此始.肾是治内之主事.书独言此例以推之.

问曰.经云厥阳独行.何谓也.师曰.此为有阳无阴.故称厥阳.

上言阳虚.此言亡阴.

〔衍义〕厥者.犹极也.独行无阴与配也.王冰注内经一水不胜五火.谓五脏厥阳也.经又谓六阳并至.谓之至阳.又云.至阳盛.地气不足.由是观之.火即阳也.至阳.即厥阳也.独行.独并至也.皆是阴不足而阳盛之极者也.

问曰.寸脉沉大而滑.沉则为实.滑则为气.实气相搏.厥气入脏即死.入腑即愈.此为卒厥.何谓也.师曰.唇口青.身冷.为入脏.即死.如身和.汗自出.为入腑.即愈.

〔衍义〕沉、阴象也.滑、阳象也.阴主血.阳主气.邪在于血则血实.邪在于气则气实.故血实者脉沉.气实者脉滑.邪盛者脉大.五脏治内属阴.主藏精宅神.今血气并其邪而入.堵塞于脏.身之精气不行.神机化灭.升降出入之道皆绝.荣绝则唇口青.灵枢曰.是厥阴气绝则唇青.夫六腑治外属阳.主传用水谷之气.充乎内外者也.今血气并邪入于腑.腑阳动不比脏之阴静.静者得其邪.则因而堵塞不行.动者邪虽入.终不能久闭其气道.何则.为在内之神机应乎外.主养荣卫之气.则散行于表而身和.和则腠理开.邪散而汗自出.荣卫之气行.故愈矣.此仲景举阴阳脏腑之大端如此.至若厥病多由.难以概论.内经曰.血气并走于上.则为大厥暴死者.其上非膻中三焦之府者乎.而乃以气反则愈.不反则死.又如邪客五络.状若尸厥者.以通脉络为治.非头面诸脉证为难概论也.

问曰.脉脱入脏即死.入腑即愈.何谓也.师曰.非为一病.百病皆然.譬如浸淫疮.从口起流向四肢者可治.从四肢流来入口者.不可治.病在外者可治.入里者即死.

〔衍义〕脱者去也.经派乃脏腑之隧道.为邪气所逼.故绝气脱去其脉而入于内.五脏阴也.六腑阳也.阴主死而阳主生.所以入脏即死.入腑即愈而可治.非惟脏腑之阴阳然也.凡内外阴阳之邪毒出入表里者.皆然也.

问曰.阳病十八.何谓也.师曰.头痛项腰脊臂脚掣痛.阴病十八.何谓也.师曰.咳上气喘哕咽肠鸣胀满心痛拘急.五脏病各有十八.合为九十病.人又有六微.微有十八病.合为一百八病.五劳七伤六极.妇人三十六病.不在其中.清邪居上.浊邪居下.大邪中表.小邪中里. 之邪.从口入者.宿食也.五邪中人.各有法度.风中于前.寒中于暮.湿伤于下.雾伤于上.风令脉浮.寒令脉紧.雾伤皮腠.湿流关节.食伤脾胃.极寒伤经.极热伤络.

〔补注〕此总内经所着之病.而为之分阴阳.悉表里.合上下内外以立言.庶几经络明.腑脏着.所因显.不致散而难稽也.如三阳在外.病头痛等六证.则各有所行之经.各显本经之证.三而六之.非十八乎.而三阴之在里者亦然.五脏各有十八.合计为九十病.其为病则于灵枢论心脉为螈 .班班可考矣.若六腑则何如.腑居内而实合于经者也.故言腑者取诸合.如胃合三里.大肠合巨虚上廉.小肠合巨虚下廉.三焦合委阳.膀胱合委中央.胆合阳陵泉.故邪之在腑者合外于经.其受患为浅.而欲散不难.不若五脏之深且甚焉.故曰微也.其为病.内经有分属.仲景括为一百八病.盖因腑之六以为数也.凡此共二百三十四病.统内外而言之也.乃专为内因者.如所谓五劳.即视久伤血等云云也.夫行立坐卧.俱不可强.乃至久者.必迫于所不得已也.其为伤孰甚焉.然后知人之有体.固有以用之也.不用则体为不运.然使过于用.则体亦太劳而失所养矣.若七伤.则太饱伤脾等云云也.夫五脏各有所司.苟无以节之.或贪于可欲之事.或任其性气之偏.皆足害其和.而况形为外之气侵.志为内之情动乎.至极者.又各极其偏之谓也.气血也.肌肉也.筋骨也.精神也.相均始为无弊.设有过则必有不及者矣.妇人三十六病.瘕居十二谓月不应期.而所下之物不一色也.夫妇人为阴.其痛属腰半以下居多者.以冲督任三脉之病.有九痛也.七害五伤三因.各详于经.共为三十六病焉.然则人之病也.邪有以中之也.明乎所中之邪.则此邪非彼邪.从可识矣.人之一身.上下表里尽之矣.而所谓清浊大小邪者.一为雾露.一为地浊.本天者亲上.本地者亲下.百病之长.伤人之阳.肃杀之气.伤人之阴者是也.从口入者为内伤.亦足使人发热腹痛.喘呕胀满.不去其陈而致新.不足以为功.然邪之本于外中者.因乎六气.乃仲景以为五邪.如风寒湿雾热.而遗燥之一气.岂非以风寒与火.皆足以成燥.则燥本非一致.而其情已兼三气之内欤.夫风之伤人.三时俱有.若寒必于冬.故云暮.其脉证详于伤寒论中矣.而仲景复详于此者.以其统论病之阴阳.不可不言天地之阴阳.分论人之五脏.不可不言所淫之五邪.盖五气之胜在天地.五行之不足在人也.故曰邪之所凑.其气必虚也.

问曰.病有急当救里救表者.何谓也.师曰.病医下之.续得下利清谷不止.身体疼痛者.急当救里.后身体疼痛.清便自调者.急当救表也.

〔补注〕先表后里者.不易之法也.乃有救里先于表者.岂无谓乎.答曰.攻表者.正以里为急也.邪在表.苟不根据法治之.将延迟时日.势必内入而大患.医乃不明此理.下之或早或重.遂使下利清谷.至于不止.则里已急矣.表证虽在.法当救里.里和而表未解.仍当救表.此亦一定之法也.然仲景何以不言所以救之之法耶.而四逆以佐正.桂枝以退邪.已详于太阳篇中矣.

大病痼疾.加以卒病.当先治其卒病.后乃治其痼疾也.

〔补注〕痼疾.谓病已沉痼.非旦夕可取效者.卒病.谓卒然而来.新感而可取效于旦夕者.乘其所入未深.急去其邪.不使稽留而为患也.且痼疾之人.正气素虚.邪尤易传.设多瞻顾.致令两邪相合.为患不浅.故仲景立言于此.使后之学人.知所先后也.

问曰.五脏病各有得者愈.五脏病各有所恶.各随其所不喜者为病.病者素不应食.而反暴思之.必发热也.(娄全善作暴食之)

〔补注〕五脏配五味.理之正也.言理之自然.而见其性焉.即以见其情焉.何也.如仲景言脏之各得者.得其性之近也.内经则言欲.非以其情乎.仲景言所恶.亦以其性也.而复云不喜.亦即内经之所云苦.非以其情乎.然则五脏既各有性.则惟遂其性而情始洽焉.斯病者愈矣.使拂其性而所恶乘之.则情抑而为病.固其常也.虽然.肝欲酸.喜其收也.又云肝欲辛.又喜其散.五脏皆然.岂其欲本有相反者耶.殊不知木曰曲直.曲直作酸.酸以固其体也.木喜条达.实近于散辛以益其用也.天下无体不立.无用不生.体用得而自和矣.论如肝恶风.木性不喜动也.而木又自足生风.风性急.木失其养.足以生之.故又云肝苦急也.苦急而肝病矣.经谓急食甘以缓之.则病可愈.假使忽思食苦.是反得子助.而气为有余.则发热可必.他脏如之.故五味得其平.则足以相养.而无偏胜之患.四时合于正.则各以相生.而无不足之虞.此在人之善调之也.

夫诸病在脏.欲攻之.当随其所得而攻之.如渴者.与猪苓汤.余皆仿此.

〔衍义〕此概言诸病在脏之属里者.治法有下之、泄之、夺之、消之、温之、寒之、和以平之.各量轻重.从宜施治.务去其邪.以要其正.故引渴病以比类之.而是证之用猪苓汤.见卷十三消渴证中.

《金匮玉函经二注》