肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

(论三首脉证四条方十五首)

〔补注〕嘉言云.金匮于肺痿、肺痈二证.则彻土绸缪.治之于早.然先从脉辨其数虚数实.欲从口辨其吐沫干燥.然更出一捷要之法.谓咳嗽之初.即见上气喘急者.乃外受风寒所致.其脉必浮.宜从越婢加半夏之法.及小青龙加石膏之法.亟为表散.不尔即是肺痈、肺痿之始基.故以咳嗽上气病证.同叙于肺痈、肺痿之下.而另立痰饮咳嗽本门.原有深意.见咳而至于上气.即是肺中壅塞.逼迫难安.尚何等待.不急散邪下气以清其肺乎.然亦分表里虚实为治.不当误施.转增其困矣.再论肺痈、肺痿之病.皆燥病也.肺禀清肃之令.乃金寒水冷之脏.火热熏灼.久久失其清肃而变为燥.肺中生痈.其津液全裹其痈.不溢于口.故口中辟辟然干燥.肺热成痿.则津液之上供者.悉从燥热化为涎沫浊唾.证多不渴.较胃中津液尽伤.母病累子之痿.又大不同.只是津液之上输者.变为唾沫.肺不沾其惠泽尔.若夫痿病.津液不能灭火.反从火化.累年积岁.肺叶之间.酿成一大火聚.以清凉投之.捍格不入矣.然虽捍格.固无害也.设以燥热投之.以火济火.其人有不坐毙者乎.半夏燥药也.投入肺中.转增其患.自不待言.但清凉既不能入.惟燥与燥相得.乃能入之.故用半夏之燥.入清凉生津药中.则不但不燥.转足开燥.其浊沫随逆气下趋.久久津液之上输者.不结为涎沫.而肺得沾其渍润.痿斯起矣.人但知半夏能燥津液.孰知善用之.即能驱所燥之津液乎.此精蕴也.总按肺为娇脏.肺气素为形寒饮冷而受伤.久久出汗过多而不瘥.气馁不振.即为肺痿.其风伤皮毛.无伤血脉.风热相搏.气血稽留.遂为肺痈、肺痿多涎沫.乃至便下浊沫.肺痈脓血.乃至便下脓积.凡胃强能食而下传者.皆不死也.夫血热则肉败.营卫不行.必将为脓.是以金匮以通行营卫为第一义.欲治其子.先健其母.胃中津液.尤贵足以上供而无绝乏.后世诸方.错出不一.不明大意.今阅金匮十五方.固已用之不尽矣.

问曰.热在上焦者.因咳为肺痿.肺痿之病.从何得之.师曰.或从汗出.或从呕吐.或从消渴.小便利数.或从便难.又被快药下利.重亡津液.故得之.曰寸口脉数.其人咳.口中反有浊唾涎沫者何.师曰.为肺痿之病.若口中辟辟燥.咳即胸中隐隐痛.脉反滑数.此为肺痈.咳唾脓血.脉数虚者为肺痿.数实者为肺痈.

〔补注〕按嘉言云.人身之气.禀命于肺.肺气清肃.则周身之气.莫不服从而顺行.肺气壅浊.则周身之气.易致横逆而犯上.故肺痈者.肺气壅而不通也.肺痿者.肺气痿而不振也.才见久咳.先须防此两证.肺痈由五脏蕴崇之火.与胃中停蓄之热.上乘乎肺.肺受火热熏灼.血为之凝.痰为之裹.遂成小痈.所结之形渐长.则肺日胀而胁骨日昂.乃至咳声频并.痰浊如胶.发热畏寒.日晡尤甚.面红鼻燥.胸生甲错.始先即能辨其脉证.属表属里.极力开提攻下.无不愈者.迨至血化为脓.肺叶朽坏.倾囊吐出.始识其证.十死不救.嗟无及矣.间有痈小气壮.胃强善食.其脓不从口出.或顺趋肛门.或旁穿胁肋.仍可得生.然不过十中二三耳.仲景治法最精.用力开提于未成脓之先.今人施于既成脓之后.其有济乎.肺痿者.其积渐已非一日.其寒热不止一端.总由胃中津液不输于肺.失其所养.转枯转燥.然后成之.盖肺金之生水.精华四布者.全藉胃.土津液之富.上供罔缺.但胃中津液暗伤之窦最多.粗工不知爱护.或腠理素疏.无故而大发其汗.或中气素馁.频吐以倾倒其囊.或痹或消中.饮水而渴不解.泉竭自中.或肠枯便秘.强利以求其快.漏卮难继.只此上供之津液.坐耗歧途.于是肺火日炽.肺热日深.肺中小管日窒.咳声以渐不扬.胸中脂膜日干.咳痰艰于上出.行动数武.气即喘鸣.冲击连声.痰始一应.金匮治法.贵得其精意.大要缓而图之.生胃津.润肺燥.下逆气.开积痰.止浊唾.补真气.以通肺之小管.散火热.以复肺之清肃.如半身痿废.及手足痿软.治之得法.亦能复起.而肺近在胸中.呼吸所关.可不置力乎.肺痈属在有形之血.血结宜骤攻.肺痿属在无形之气.气伤宜徐理.故痈为实.误以肺痿治之.是为实实.痿为虚.误以肺痈治之.是为虚虚.此辨证用药之大略也.然两手寸口之脉.原为手太阴肺脉.此云寸口脉数.云滑数.云数实数虚.皆指左右三部统言.非如气口独主右关之上也.其人咳.口中反有浊唾涎沫.顷之遍地者为肺痿.言咳而口中不干燥也.若咳而口中辟辟燥.则是肺已结痈.火热之毒.出现于口.咳声上下.触动其痈.胸中即隐隐而痛.其脉必见滑数有力.正邪气方盛之征也.数虚数实之脉.以之分别肺痿肺痈.是则肺痿当补.肺痈当泻明矣.

问曰.病咳逆.脉之何以知此为肺痈.当有脓血.吐之则死.其脉何类.师曰.寸口脉微而数.微则为风.数则为热.微则汗出.数则恶寒.风中于卫.呼气不入.热过于荣.吸而不出.风伤皮毛.热伤血脉.风舍于肺.其人则咳.口干喘满.咽燥不渴.多唾浊沫.时时振寒.热之所过.血为之凝滞.蓄结痈脓.吐如米粥.始萌可救.脓成则死.

〔补注〕按嘉言云.肺痈之脉.既云滑数.此复云微数者.非脉之有不同也.滑数者.已成之脉.微数者.初起之因也.初起左右三部脉微.知其卫中于风而自汗.左右三部脉数.知为荣吸其热而畏寒.然风初入卫.尚随呼气而出.不能深入.所伤者不过在于皮毛.皮毛者肺之合也.风由所合以渐舍于肺俞.而咳唾振寒.兹时从外入者.从外出之易易者.若夫热过于荣.即随吸气所入.不出而伤其血脉矣.卫中之风.得荣中之热.留恋固结于肺叶之间.乃致血为凝滞.以渐结为痈脓.是则有形之败浊.必从泻法而下驱之.使其邪毒随驱下移.入胃入腹入肠.再一驱.即尽去不留矣.安在始萌不救.听其脓成而腐败耶.

上气.面浮肿.肩息.其脉浮大不治.又加利尤甚.

〔补注〕肺为气之总司.主呼吸者也.今云上气至于面浮肿.至为肩息.是其肺气壅逆.而肩为动摇矣.何也.肺之所畏者.火也.设中焦邪实.阻其升降.而炎上之性.有加无已.则所呼之气.邪有以助之.而所吸之气不复下达.遂使出入息肩矣.加以脉浮大.火势方张.本体既衰.而邪削更甚.又何法可令其内还而下趋乎.故不治也.然犹有可图者.庶几中土尚培.生气未绝耳.若加利为尤甚也.

上气喘而燥者.属肺胀.欲作风水发汗则愈.

〔补注〕同一上气也.此则作喘而不息肩者.正以皮毛乃肺之合.为邪所蔽.遂令肺气不得外达.故寒伤营者.亦作喘也.彼燥阴也.上气何以复燥.肺气既塞.遂令下流不化.水既不化.又令木气不疏.此皆以母病而兼及于子也.一发其汗.则塞者得以外通矣.逆者得以下达矣.故曰愈也.

肺痿.吐涎沫而不咳者.其人不渴.必遗尿.小便数.所以然者.以上虚不能制下故也.此为肺中冷.必眩.多涎唾.甘草干姜汤以温之.若服汤已.渴者.属消渴.

甘草干姜汤方

甘草(四两炙) 干姜(二两炮)

上二味.以水三升.煮取一升五合.去滓.分温再服.

〔补注〕嘉言云肺热.则膀胱之气化亦热.小便必赤涩而不能多.若肺痿之候.但吐涎沫而不咳.复不渴.反遗尿而小便数者.何其与本病相反也.必其人上虚不能制下.以故小便无所收摄尔.此为肺中冷.阴气上巅.侮其阳气.故必眩.阴寒之气.凝滞津液.故多涎唾.若始先不渴.服温药即转渴者.明是消渴饮一溲二之证.更当消息之矣.

愚按∶肺寒.上虚也.便数.下虚也.圣人只温其中.岂非以补其母.则子自安.总司之地温.而膀胱亦温.下泉无洌彼之患矣.

咳而上气.喉中水鸡声.射干麻黄汤主之.

射干麻黄汤方

射干(三两) 麻黄(四两) 生姜(四两) 细辛(三两)紫菀(三两) 款冬花(三两) 五味子(半升) 大枣(七枚) 半夏(半升洗)

上九味.以水一斗二升.先煮麻黄二沸.去上沫.内诸药.煮取三升.分温三服.

〔补注〕嘉言云.上气声如水鸡.明系痰阻其气尔.阻之务在去之.而仲景不专于去痰者.以肺受风寒.主气之司.已为邪困而不能自持.莫若主于发表.而佐以润燥下气开痰四法.聚于一方内.以分解其邪.不使之合.此因证定药之大法也.

咳逆上气.时时唾浊.但坐不得眠.皂荚丸主之.

皂荚丸方

皂荚(八两刮去皮用酥炙)

上一味末之.蜜丸如梧子大.以枣膏和汤服三丸.日三夜一服.

〔补注〕经谓上气者.阴气在下.阳气在上.诸阳气浮.无所根据从也.今咳逆上气.是浊气上干.清虚之位.反为浊阴所据.故虽时时唾.而浊不为唾减也.皂荚性能驱浊.其刺又能攻坚.且得直达患处.用意神巧.诚不可思议者.嘉言云.大热之毒.聚结于肺.表之温之.曾不少应.坚而不可攻者.用此丸豆大三粒.朝三服.暮一服.吞适病所.如棘针遍刺.四面还攻.如是多日.庶几无坚不入.聿成荡涤之功.不可以药之微贱而少之也.胸中手不可入.即谓为代针丸可矣.

咳而脉浮者.浓朴麻黄汤主之.

浓朴麻黄汤方

浓朴(五两) 麻黄(四两) 石膏(如鸡子大) 杏仁(半升)半夏(半升) 干姜(二两) 细辛(二两) 小麦(一升) 五味子(半升)

上九味.以水一斗二升.先煮小麦熟.去滓.内诸药.煮取三升.温服一升.日三服.

〔补注〕嘉言云.若但咳而脉浮.则外邪居多.全以散邪为主.用法即于小青龙汤中去桂枝、芍药、甘草、加浓朴、石膏、小麦.仍从肺病起见.所以桂枝之热.芍药之收.甘草之缓.概示不用.而加浓朴以下其气.石膏以清热.小麦引入胃中.助其升发之气.一举而表解脉和.于以置力于本病.然后破竹之势可成尔.一经裁酌.直使小青龙载肺病腾空而去.神哉.

咳而脉沉者.泽漆汤主之.

泽漆汤方

半夏(半升) 紫参(五两一作紫菀) 泽漆(三升以东流水五斗煮取一斗五升) 生姜(五两)白前(五两) 甘草(三两) 黄芩(三两) 人参(三两) 桂枝(三两)

上九味. 咀.内泽漆汁中.煮取五升.温服五合.至夜尽.

〔补注〕浮为在表.沉为在里.表里二字.与伤寒之表里大殊.表者邪在卫.即肺之表也.里者邪在荣.即肺之里也.热过于荣.吸而不出.其血必结.血结则痰气必为外裹.故用泽漆之破血为君.加入开痰下气.清热和荣诸药.俾坚垒一空.元气不损.制方之妙若此.

火逆上气.咽喉不利.止逆下气者.麦门冬汤主之.

麦门冬汤方

麦冬(七升) 半夏(一升) 人参(二两) 甘草(二两) 粳米(三合) 大枣(十二枚)

上六味.以水一斗八升.煮取六升.温服一升.日三.夜一服.

〔补注〕嘉言云.胃中津液枯燥.虚火上炎之证.治本之良法也.夫用降火之药而火反升.用寒凉之药而热转炽者.徒知与火热相争.未思及必不可得之数.不惟无益.而反害之.凡肺病有胃气则生.无胃气即死.胃气者.肺之母气也.本草有知母之名者.谓肺藉其清凉.知清凉为肺之母也.有贝母之名者.谓肺藉其豁痰.实豁痰为肺之母也.然屡施于火逆上气.咽喉不利之证而屡不应.名不称矣.孰知仲景有此妙法.于麦冬、人参、甘草、粳米大补中气.大生津液队中.增入半夏之辛温一味.其利咽下气.非半夏之功.实善用半夏之功.擅古今未有之奇矣.

肺痈喘不得卧.葶苈大枣泻肺汤主之.

葶苈大枣泻肺汤方

葶苈(熬令色黄捣丸如弹子大) 大枣(十二枚)

上先以水三升煮枣.取二升.去枣.内葶苈.煮取一升.顿服.

〔补注〕此治肺痈吃紧之方也.肺中生痈.不泻何待.恐日久痈脓已成.泻之无益.日久肺气已索.泻之转伤.惟血结而脓未成.当急以泻肺之法夺之.况喘不得卧.不云甚乎.

咳而胸满振寒.脉数.咽干不渴.时浊唾腥臭.久久吐脓如米粥者.为肺痈.桔梗汤主之.

桔梗汤方

桔梗(一两) 甘草(一两)

上二味.以水三升.煮取一升.分温再服.

又方(此方系宋人所增并录之以备用)

桔梗 贝母 当归 栝蒌仁 枳壳 薏苡仁 桑白皮 百合(各一钱五分)

五味子 葶苈 地骨皮 甘草节 知母 防己 黄 杏仁(各五分用清水煎服)

〔补注〕肺痈由热结而成.其浊唾腥臭.因热瘀而致.故咳而胸满.是肺不利也.振寒.阴郁于里也.咽干不渴.阻滞津液也.彼邪热搏聚.固结难散之势.用桔梗开之以散其毒.甘草解之以消其毒.庶几可图.无使滋蔓.即至久久吐脓之时.亦仍可用此汤者.一以桔梗可开之使下行.亦可托之俾吐出.一以甘草可以长血肉.更可以益金母也.

咳而上气.此为肺胀.其人喘.目如脱状.脉浮大者.越婢加半夏汤主之.

越婢加半夏汤方

麻黄(六两) 石膏(半斤) 生姜(三两) 大枣(十五枚) 甘草(二两) 半夏(半升)

上六味.以水六升.先煮麻黄去上沫.内诸药.煮取三升.分温三服.

〔补注〕咳而上气.则其气之有冲而不下可知矣.其咳之相连而不已可知矣.此皆属肺之胀使之也.邪入于肺则气壅.肺壅则欲不喘不可得.惟喘极故目如脱.所以状胀与喘之至也.脉浮邪也.兼大则邪实.而所以遗害于肺.正未有已.故必以辛热发之.亦兼以甘寒佐之.使久合之邪.涣然冰释.岂不快乎.然久蓄之饮.何由得泄.故特加半夏于越婢汤中.一定之法也.

肺胀.咳而上气.烦躁而喘.脉浮者.心下有水.小青龙加石膏汤主之.

小青龙汤加石膏汤方

麻黄(三两) 细辛(三两) 芍药(三两) 干姜(三两)甘草(三两) 桂枝(三两) 五味子(半升) 半夏(半升) 石膏(二两)

上九味.以水一斗.先煮麻黄减二升.去上沫.内诸药.煮取三升.去滓.强人服一升.羸者减之.日三服.小儿服四合.

〔补注〕此条证与上条无异.所异者加躁.脉但浮尔.然前条躁者欲作风水.此条躁者心下有水.可见躁为阴躁.而水为阴之至也.君主之地.水气上凌.岂细故耶.故前方于麻黄以杏仁易石膏.加姜、枣.发散之力微且缓.此于麻桂药中加石膏.其力转猛.然监以芍药、五味、干姜.其势下趋水道.不至过汗也.然后知小青龙亦能翻江倒海.引水潜藏.不若大青龙之腾云致雨也.夫越婢汤有石膏、半夏.小青龙方有半夏.无石膏.观二方所加之意.全重此二物协力建功.石膏清热.藉辛温亦能豁痰.半夏豁痰.藉辛凉亦能清热.不然石膏可无虑.半夏不在所禁乎.仲景加减一味.已见因心化裁矣.

肺痈胸满胀.一身面目浮肿.鼻塞清涕出.不闻香臭.酸辛.咳逆上气.喘鸣迫塞.葶苈大枣泻肺汤主之.

〔补注〕经云.是动则病肺胀满.膨膨然而喘咳.胃气不升.大肠之气亦不降.则鼻塞不闻香臭.遂使周身肿浮.有种种之证也.然此表证尚多.岂可专泻.不知肺痈始因邪由外入.及其成痈.则证复自内显出.故论其常.当升散开提者.且未可下夺.论其亟当下夺者.倘牵制于外.反昧脓成则死之大戒.安得不审所轻重哉.

《金匮玉函经二注》