论治篇(十)

凡看病施治,贵乎精一。盖天下之病,变态虽多,其本则一。天下之方,活法虽多,对证则一。故凡治病之道,必确知为寒,则竟散其寒,确知为热,则竟清其热,一拔其本,诸证尽除矣。故《内经》曰∶治病必求其本。是以凡诊病者,必须先探病本,然后用药。若见有未的,宁为少待,再加详察,既得其要,但用一味二味便可拔之,即或深固,则五六味七八味亦已多矣。然虽用至七八味,亦不过帮助之,导引之,而其意则一也,方为高手。

今之医者,凡遇一证,便若观海望洋,茫无定见,则势有不得不为杂乱而用广络原野之术。盖其意谓虚而补之,则恐补之为害,而复制之以消;意谓实而消之,又恐消之为害,而复制之以补。其有最可哂者,则每以不寒不热,兼补兼泻之剂,确然投之,极称稳当,此何以补其偏而救其弊乎?又有以治风、治火、治痰、治食之剂兼而用之,甚称周备,此何以从其本而从其标乎?若此者,所谓以药治药尚未遑,又安望其及于病耶?即使偶愈,亦不知其补之之力,攻之之功也。使其不愈,亦不知其补之为害,消之为害也。是以白头圭匕,而庸庸没齿者,其咎在于无定见,而用治之不精也。使其病浅,犹无大害,若安危在举动之间,即用药虽善,若无胆量勇敢而药不及病,亦犹杯水车薪,尚恐弗济,矧可以执两端而药有妄投者,其害又将何如?耽误民生,皆此辈也,任医者不可不深察焉。

故凡施治之要,必须精一不杂,斯为至善。与其制补以消,孰若少用纯补,以渐而进之为愈也。与其制攻以补,孰若微用纯攻自一而再之为愈也。故用补之法,贵乎先轻后重,务在成功;用攻之法,必须先缓后峻,及病则已。若用制不精,则补不可以治虚,攻不可以去实,鲜有不误人者矣。

余为是言,知必有以为迂阔而讥之者,曰∶古人用药每多至一二十味,何为精一?岂古人之不尔若耶?是不知相制相使之妙者也,是执一不通而不知东垣之法者也。余曰∶夫相制者,制其毒也。譬欲用人奇异之才,而又虑其太过之害,故必预有以防其微,总欲得其中而已。然此特遇不得已之势,间一有之,初未有以显见寻常之法用得其贤,而复又自掣其肘者也。至若相佐相使,则恐其独力难成,而用以助之者,亦非为欲进退牵制而自相矛盾者也。

观仲景之方,精简不杂,至多不过数味。圣贤之心,自可概见。若必不得已而用行中之补,补中之行,是亦势所当然。如《伤寒论》之小柴胡汤以人参、柴胡并用,陶氏之黄龙汤以大黄、人参并用,此正精专妙处,非若今医之混用也。能悟此理,方是真见中活泼工夫。至若东垣之方,有十余味及二十余味者,此其用多之道,诚自有意。学人欲效其法,必须总会其一方之味,总计其一方之性。如某者多,某者少,某者为专主,某者为佐使,合其气用,自成一局之性,使能会其一局之意,斯得东垣之心矣。若欲见头治头,见脚治脚,甚有执其三四端而一概混用,以冀夫侥幸者,尚敢曰我学东垣者哉。虽然,东垣之法非不善也,然余则宁师仲景,不敢宗东垣者,正恐未得其清,先得其隘,其失者岂止一方剂也哉,明者宜辩之。

《内经》治法。岐伯曰∶高者抑之,下者举之,温者清之,清者温之,散者收之,抑者散之,燥者润之,急者缓之,坚者软之,脆者坚之,衰者补之,强者泻之,佐以所利,和以所宜,各安其气,必清必静,则病气衰去,归其所宗,此治之大体。岐伯曰∶寒者热之,热者寒之,微者逆之,甚者从之,坚者削之,客者除之,劳者温之,结者散之,留者攻之,燥者濡之,急者缓之,散者收之,损者益之,溢者行之,惊者平之,上之下之,摩之浴之,薄者劫之,开者发之,适事为故。帝曰∶何谓逆从?岐伯曰∶逆者正治,从者反治,从少从多,观其事也。帝曰∶反治何谓?岐伯曰∶热因寒用,寒因热用,塞因塞用,通因通用,必伏其所主,而先其所因,其始则同,其终则异。

岐伯曰∶病生于内者,先治其阴,后治其阳,反者益甚。病生于阳者,先治其外,后治其内,反者益甚。

治病用药,本贵精专,尤宜勇敢。凡久远之病,则当要其终始,治从乎缓,此宜然也。若新暴之病,虚实既得其真,即当以峻剂直攻其本,拔之甚易。若逗留畏缩,养成深固之势,则死生系之,谁其罪也。故凡真见里实,则以凉膈、承气;真见里虚,则以理中、十全。表虚则 、术、建中;表实则麻黄、柴、桂之类。但用一味为君,二三味为佐使,大剂进之,多多益善。夫用多之道何在?在乎必赖其力而料无害者,即放胆用之。性缓者可用数两,性急者亦可数钱。若三五七分之说,亦不过点名具数,儿戏而已,解纷治剧之才,举动固如是乎。

治病之则,当知邪正,当权重轻。凡治实者,譬如耘禾,禾中生稗,禾之贼也。有一去一,有二去二,耘之善者也。若有一去二,伤一禾矣,有二去四,伤二禾矣。若识禾不的,俱认为稗,而计图尽之,则无禾矣。此用攻之法,贵乎察得其真,不可过也。凡治虚者,譬之给饷,一人一升,十人一斗,日饷足矣。若百人一斗,千人一斛,而三军之众,又岂担石之粮所能活哉?一饷不继,将并前饷而弃之。而况于从中克减乎。此用补之法,贵乎轻重有度,难从简也。

虚实之治,大抵实能受寒,虚能受热,所以补必兼温,泻必兼凉者,盖凉为秋气,阴主杀也。万物逢之,便无生长,欲补元气,故非所宜。凉且不利于补,寒者益可知矣。即有火盛气虚,宜补以凉者,亦不过因火暂用,火去即止,终非治虚之法也。又或有以苦寒之物谓其能补阴者,则《内经》有曰∶形不足者,温之以气,精不足者补之以味。夫气味之相宜于人者,谓之曰补可也。未闻以味苦气劣而不相宜于人者,亦可谓之补也。虽《内经》有曰∶水位之主,其泻以咸,其补以苦等论。然此特以五行岁气之味据理而言耳。矧其又云麦、羊肉、杏、薤皆苦之类,是则苦而补者也。岂若大黄、黄柏之类,气味苦劣若此,而谓之能补,无是理也。尝闻之王应震曰∶一点真阳寄坎宫,固根须用味甘温。甘温有益寒无补,堪笑庸医错用功。此一言蔽之也,不可不察。

补泻之法,补亦治病,泻亦治病,但当知其要也。如以新暴之病而少壮者,乃可攻之泻之。攻但可用于暂,未有衰久之病,而屡攻可以无害者,故攻不可以收缓功。延久之病而虚弱者,理宜温之补之。补乃可用于常,未有根本既伤,而舍补可以复元者,故补不可以求速效。然犹有其要,则凡临证治病,不必论其有虚证无虚证,但无实证可据而为病者,便当兼补,以调营卫精血之气;亦不必论其有火证无火证,但无热证可据而为病者,盒饭兼温,以培命门脾胃之气。此吞泻之要领,苟不知此,未有不至决裂败事者。

治法有逆从,以寒热有假真也,此《内经》之旨也。经曰∶逆者正治,从者反治。

夫以寒治热,以热治寒,此正治也,正即逆也。以热治热,以寒治寒,此反治也,反即从也。如以热药治寒病而寒不去者,是无火也,当治命门,以参、熟、桂、附之类,此王太仆所谓益火之源以消阴翳,是亦正治之法也。又如热药治寒病而寒不退,反用寒凉而愈者,此正假寒之病,以寒从治之法也。又如以寒药治热病而热不除者,是无水也,治当在肾,以六味丸之类,此王太仆所谓壮水之主以镇阳光,是亦正治之法也。又有寒药治热病而热不愈,反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者,此即假热之病,以热从治之法也,亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多,实者少,故真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳。

探病之法,不可不知。如当局临证,或虚实有难明,寒热有难辩,病在疑似之间,补泻之意未定者,即当先用此法。若疑其为虚,意欲用补而未决,则以轻浅消导之剂,纯用数味,先以探之,消而不投,即知为真虚矣。疑其为实,意欲用攻而未决,则以甘温纯补之剂,轻用数味,先以探之,补而觉滞,即知有实邪也。假寒者,略温之必见躁烦;假热者,略寒之必加呕恶,探得其情,意自定矣。经曰∶有者求之,无者求之。又曰∶假者反之,此之谓也。但用探之法,极宜精简,不可杂乱。精简则真伪立辩,杂乱则是非难凭。此疑似中之活法,必有不得已而用之可也。

《医诊》治法有曰∶见痰休治痰,见血休治血,无汗不发汗,有热莫攻热,喘生休耗气,精遗不涩泄,明得个中趣,方是医中杰。行医不识气,治病从何据?堪笑道中人,未到知音处。观其诗意,皆言不治之治,正《内经》求本之理耳,诚格言也。至于“行医不识气,治病从何据”一联,亦甚有理。夫天地之道,阳主气,先天也;阴成形,后天也。故凡上下之升降,寒热之往来,晦明之变易,风水之留行,无不因气以为动静,而人之于气,亦由是也。凡有余之病,由气之实,不足之病,因气之虚。如风寒积滞,痰饮瘀血之属,气不行则邪不除,此气之实也。虚劳遗漏,亡阳失血之属,气不固则元不复,此气之虚也。虽曰泻火,实所以降气也。虽曰补阴,实所以生气也。气聚则生,气散则死,此之谓也。所以病之生也,不离乎气,而医之治病也,亦不离乎气,但所贵者,在知气之虚实,及气所从生耳。近见有浅辈者,凡一临证,不曰内伤外感,则曰痰逆气滞。呵!呵!此医家八字诀也。有此八字,何必八阵?又何必端本澄源以求迂阔哉?第人受其害,恐不无可畏也。

华元化论治疗曰∶夫病有宜汤者,宜丸者,宜散者,宜下者,宜吐者,宜汗者,宜灸者,宜针者,宜补者,宜按摩者,宜导引者,宜蒸熨者,宜暖洗者,宜悦愉者,宜和缓者,宜水者,宜火者,种种之法,岂唯一也。若非良善精博,难为取效。庸下浅识,每致乱投,致使轻者令重,重者令死,举世皆然。且汤可以涤荡脏腑,开通经络,调品阴阳,祛分邪恶,润泽枯朽,悦养皮肤。养气力,助困竭,莫离于汤也。丸可以逐风冷,破坚 ,消积聚,进饮食,舒营卫,定关窍。从缓以参合,无出于丸也。散者,能驱散风邪暑湿之气。摅阴寒湿浊之毒,发散四肢之壅滞,除剪五脏结伏,开肠和胃,行脉通经,莫过于散也。下则疏豁闭塞。补则益助虚乏。灸则起阴通阳。针则行营引卫。导引可逐客邪于关节。按摩可驱浮淫于肌肉。蒸熨辟冷,暖洗生阳,悦愉爽神,和缓安气。若实而不下,则使人心腹胀满,烦乱鼓肿。若虚而不补,则使人气血消散,肌肉耗亡,精神脱失,志意皆迷。当汗而不汗,则使人毛孔闭塞,闷绝而终。合吐而不吐,则使人结胸上喘,水食不入而死。当灸而不灸,则使人冷气重凝,阴毒内聚,厥气上冲,分坠不散,以致消减。当针不针,则使人营卫不行,经络不利,邪渐胜真,冒昧而昏。宜导引而不导引,则使人邪侵关节,固结难通。宜按摩而不按摩,则使人淫归肌肉,久留不消。宜蒸熨而不蒸熨,则使人冷气潜伏,渐成痹厥。宜暖洗而不暖洗,则使人阳气不行,阴邪相害。不当下而下,则使人开肠荡胃,洞泄不禁。不当汗而汗,则使人肌肉消绝,津液枯耗。不当吐而吐,则使人心神烦乱,脏腑奔冲。不当灸而灸,则使人重伤经络,内蓄火毒,反害中和,致不可救。不当针而针,则使人血气散失,机关细缩。不当导引而导引,则使人真气劳败,邪气妄行。不当按摩而按摩,则使人肌肉胀,筋骨舒张。不当蒸熨而蒸熨,则使人阳气偏行,阴气内聚。不当暖洗而暖洗,则使人湿着皮肤,热生肌体。不当悦愉而悦愉,则使人气停意折,健忘伤志。大凡治疗,要合其宜,脉状病候,少陈于后∶凡脉不紧数,则勿发其汗。脉不实数,不可以下。心胸不闭,尺脉微弱,不可以吐。关节不急,营卫不壅,不可以针。阴气不盛,阳气不衰,勿灸。内无客邪,勿导引。外无淫气,勿按摩。皮肤不痹,勿蒸熨。肌肉不寒,勿暖洗。神不凝迷,勿愉悦。气不奔急,勿和缓。顺此者生,逆此者死耳。

《景岳全书》