第五节 老年贫血

一、衰老对造血的影响

人出生后造血组织主要在骨髓。随增龄,造血组织逐渐减少,被脂肪和结缔组织所代替。70岁以上老人的造血组织可减少一半,这些脂肪组织主要是填补老年骨质疏松的空隙,骨髓造血细胞正常成人约为100000/mm3

二、老年人贫血的国内诊断标准

贫血是一种症状,目前尚无统一诊断标准。一般指单位容积血液中红细胞数,血红蛋白含量及红细胞比积低于正常值,其中以血红蛋白含量低于正常值最重要。鉴于老年人的红细胞计数和血红蛋白浓度在男、女之间差别不大,国内老年男、女诊断贫血标准:红细胞计数低于3.5×1012/升,(350万),血红蛋白低于105克/升(10.5克%)为贫血。

三、老年人贫血的临床表现

除一般贫血症状如苍白、乏力外,老年人常因同时存在其他系统老年病而使下列表现更突出。

(一)心血管系:由于血氧含量下降,常有心绞痛,心排出量减少,表现心慌、气短,心肌营养障碍,心扩大,出现收缩期杂音,经适当治疗可消失。周围血管病如间歇性跛行比较显著。

(二)精神,可有激动、淡漠、健忘、失眠、偶可发生精神错乱、妄想和抑制。

(三)神经,可有头晕、晕劂、平衡失调、感觉异常、视觉紊乱、大小便失禁。

(四)消化常有食欲减退,消化不良,便秘或腹泻,舌炎、口炎味觉异常,严重缺铁性贫血时可出现间歇性吞咽困难。

(五)其他 巨幼细胞贫血或恶性贫血时,低热、轻度黄疸、脾大、脊髓急性联合变性和末梢神经变性较成年人多见。

四、老年人常见的贫血

(一)缺铁性贫血(IronDefieiency Anemia)

1.病因

(1)铁的摄入不足:饮食中含铁过少,及老年人由于牙齿松动、脱落、咀嚼困难,进固体食物及蔬菜少,造成铁的摄入不足;

(2)铁的吸收不良:老年人胃粘膜萎缩,胃酸减低,影响铁的吸收,胃大部切除及胃肠吻合的病人因手术短路,慢性腹泻等,使食物在小肠上部滞留时间过短,造成铁吸收减少。

(3)铁的丢失增多,急慢性失血(主要消化道)以胃、十二指肠溃疡,出血性胃炎,食管或胃底曲张静脉破裂、食管裂孔疝、结肠肿瘤,憩室息肉,痔以及其他部位的各种出血均可致铁丢失。

(4)其他:多种慢性疾病,如慢性心衰,慢性肺部感染,脑血管病,糖尿病及妇科疾病等,因摄入不足或消耗增多造成贫血。

2.老年人缺铁性贫血临床表现的特点:除一般缺铁贫血的表现外,吞咽疼痛(Plummer-Vinson综合症),舌粘膜萎缩及口角皱裂发生率较高。

3.诊断:病史:有导致铁摄入不足及吸收不良,排出增多等病因,实验室检查;小细胞低色素性贫血:MCV<80μm3;血清铁<60μg/dl;血清铁蛋白<12mg/ml;血清铁饱和度<16%,骨髓红系增生,幼红细胞体积变小,骨髓铁粒极度减少或消失。

4.治疗

(1)去除缺铁原因

(2)补铁:硫酸亚铁0.3g3/日或富血铁0.2g 3/日,饭后立即服用,同时服用稀盐酸及维生素C,能使食物中高铁还原成亚铁,促进铁的吸收。贫血纠正后持续服药,补充贮备铁,口服不能耐受者可肌注右旋醣酐铁或山梨醇铁、剂量计算方法:铁总剂量(mg)=300×(正常血红蛋白1g/dl-病人血红蛋白g/d)+500;或补充铁量(mg)=(150患者血红蛋白)×3.4×体重×0.065为补充贮备铁,应再加上述量的50%,注射铁剂后约5%患者有头痛、头晕、而部潮红,局部或关节肌肉痛、恶心等反应,若铁剂治疗三周无反应,应考虑到原发病未控制和诊断是否正确,部分缺铁性贫血患者合并缺铜,铁剂治疗反应不好,加用铜剂可能有效。

(二)慢性病贫血

1.病因及发病因素

发病机理复杂,与下列因素有关:红细胞寿命缩短,骨髓造血功能受损,铁从网状内皮细胞转移至骨髓的功能受损,导致血浆铜及游离原卟淋增高,肾功能衰竭者还与红细胞生成素缺乏有关。

慢性病贫血病因表

结缔组织病:类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、甲状腺炎、结节性性动脉周围炎
慢性肾功能衰竭
慢性肝功能衰竭
内分泌病:垂体、甲状腺或肾上腺皮质功能低下
非血液系统急性病
慢性感染:结核、霉菌、骨髓炎、肾盂肾炎、亚急性细菌心内膜炎、支扩、脓肿、褥疮、憩室炎等
慢性炎症

2.诊断:原发病史:实验室检查为正细胞性或小细胞低色素性贫血能除外其他贫血。

3.治疗

(1)治疗原发病

(2)贫血重者输浓缩红细胞

(3)红细胞生成素治疗肾功能衰竭

(三)巨幼细胞性贫血(大细胞贫血)(Megaloblastic Anemia)

1.病因:维生素B12或/和叶酸的缺乏,导致DNA合成障碍。

2.影响因素:胃液分泌减少,致内因子S蛋白减少,使VitB12减少,内因子维生素B12复合体在回肠末端吸收,弥漫性肠病或肠手术后可导致内因子缺乏或VitB12吸收障碍;某些自身免疫性疾病恶性贫血等,母体内存在内因子抗体,使内因子缺乏;某些药物PAS,亚硝酸盐类等可使VitB12吸收减少;长期不进动物蛋白的老年人,也可出现维生素B12不足。叶酸广泛存在于绿色蔬菜、肝、肾和酵素母中,性质不稳定,在近端空肠吸收,蔬菜烹调不当,饮酒过度,各类小肠疾病应用抗叶酸药物(如氨甲喋呤等)均可影响叶酸的吸收利用。骨髓增生性疾病,溶血性贫血,白血病等,因细胞转换过度,可出现继发性叶酸缺乏。正常人体内贮存有叶酸5-10mg,可供2-4个月需用。血清中的维生素B12及叶酸水平,在老年人有随增龄而下降的趋势。

3.临床表现,除贫血症状外,常有舌痛,舌乳头萎缩,食呆,上腹不适,腹泻也可有轻度黄疸,周围神经炎及骨髓后侧束联合病症及精神症状。实验室检查外周血中大卵圆形红细胞(MCV>100μm3多达一半以上,骨髓涂片红系呈巨幼改变,粒系及巨核系也有巨幼改变;血清叶酸<3ng/ml;红细胞叶酸<100ng/ml ;血清维生素B12<100Pg/ml)。

4.治疗

(1)治疗原发病

(2)营养知识教育

(3)口服叶酸5-10mg3/日,直至贫血恢复。如不能排除维生素B12缺乏,则宜同时给予维生素B12500μg/隔日肌注,直至血象正常。恶性贫血或其他原因不能去除者,可以100μg 1次/每月肌注维持。

(四)再生障碍性贫血(AplasticAnemia简称再障)

再障是一组多种病因所致的骨髓造血功能衰竭,以全血细胞减少为主要表现的综合症。老年人比青少年多,常继发于轻度感染或其它隐匿性疾病,加上应用药物品种多或用药不适当,使身体造血功能及免疫功能发生异常而造成贫血。

(五)溶血性贫血(HemolyticAnemia简称溶贫)

老年人所见溶贫多为红细胞外因素所致,如自身免疫性溶贫,因老年人免疫稳定机能降低,机体正常组织自我识别能力减弱而易患本病,也可继发于慢性淋巴细胞白血病,恶性淋巴瘤,骨髓瘤等疾病或服用左旋甲基多巴等药物。

(六)急性失血性贫血

老年人多见于消化道及泌尿道出血、外科手术失血过多。急性失血的最初数小时,因血细胞和血浆损失的比例大致相等,只有血容量的减少而无血红蛋白和红细胞压积的变化。在推动全身总血容量20%左右,约需20-60h才能使全身总血容量恢复到正常,故在出血后2-3天血红蛋白和红细胞不断下降,显示出贫血。处理原则是止血、治疗原发病、输血或各种代用品补充血容量,患者情况平稳后,适当补充铁剂、叶酸等造血物质。

《老年学》