伤寒治要

自霜降后,天冷冱寒,感之即病者,伤寒也。脉浮紧为伤寒,脉浮缓为伤风,感寒不即病者,春为温,夏为热。一日太阳受之,尺寸俱浮,以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。二日阳明受之,尺寸俱长,以其脉挟鼻络于目,故身热目痛,鼻干,不得卧。三日少阳受之,尺寸俱弦,以其脉循胁,络于耳,故胁痛而耳聋。

此三阳受病,未入腑,可汗而已。若不解,四日太阴受之,尺寸俱沉细,以其脉布胃中络于嗌,故腹满而嗌干。

五日少阴受之,尺寸俱沉,以其脉络于肺系舌本,故口燥舌干而渴。六日厥阴受之,尺寸俱微缓,以其脉循阴器络于肝,故烦满而囊缩。此三阴受病,已入腑,可下而已。三阴经有汗下温三法,不但可下而已也。腑谓胃腑。其两感于寒者,一日太阳与少阴俱病,有头痛项强,而又口干烦渴也。二日阳明与太阴俱病,有身热谵语,而又腹满不欲食也。三日少阳与厥阴俱病,有胁痛耳聋,而又囊缩厥逆也。此阴阳表里俱病,欲汗之则有里症,欲下之则有表症,故《内经》、仲景皆云必死。洁古大羌活汤主之。伤寒有传经,有直中。传经者,由太阳传阳明,由阳明传少阳,由少阳传太阴,由太阴传少阴,由少阴传厥阴,此为循经传。

太阳传少阳,为越经传。太阳传太阴,为误下传。太阳传少阴,为表里传。太阳传厥阴,为首尾传。太阳传本腑膀胱,为传本。阳明有不传少阳而径入本腑者,胃腑。少阳有不传三阴而径入胃腑者。有传一二经而止者,有始终止在一经者,当随症施治,不必拘日数。其直中者,则不出阳经传入而径中三阴者也。夫传经之邪,在表为寒,入里则化热,不比直中之邪,但寒无热,为急宜温也。先明传经直中,庶寒热之剂,不致混投。

而表里寒热,尤所宜辨。太阳为表之表,阳明为表之里,少阳居表里之间,为半表半里,太阴、少阴、厥阴俱为里。凡伤寒自阳经传入阴经者,为热邪,不由阳经传入而直入阴经者,谓之中寒,则为寒邪。钟龄程氏条而析之,附录于此。

伤寒症,有表寒,有里寒,有表热,有里热,有表里皆热,有表里皆寒,有表寒里热,有表热里寒。

何谓表寒,伤寒初客太阳,头痛发热而恶寒者,名曰外感,经所谓体若燔炭,汗出而散是也。阳明解肌,少阳和解,其理一也,何谓里寒,凡伤寒不由阳经传入,而直入阴经者,手足厥冷,脉微细,下利清谷,名曰中寒,仲景所谓急温之,宜四逆汤是也。何谓表热,凡伤于寒,则为病热,表邪壅遏,不得外泄,或荣弱卫强,自汗不解,宜桂芍和荣,柴葛解肌是也。何谓里热,凡伤寒渐次传里,与春温夏热症,热邪内发,皆为里热。其在太阴则津液少,少阴则咽干口燥,厥阴则消渴。仲景所谓急下之,而用大柴胡、三承气者是也。

何谓表里皆热,如伤寒阳明症,传于本腑,外而肌肉,内而胃腑,热气熏蒸,口渴谵语,此散漫之热邪未结聚,治用白虎汤,外透肌肤,内清腑脏,俾表里两解,不比邪热结实,专在肠胃,可下而愈也。正伤寒有此,温热症更多有此。何谓表里皆寒,凡伤寒表受寒邪,更兼直中于里,此为两感寒症,仲景用麻黄附子细辛汤是也。何谓表寒里热,如两感热症,一日太阳与少阴同病,二日阳明与太阴同病,三日少阳与厥阴同病,三阳为寒,三阴已成热症,岂非表寒而里热乎。

亦有火郁在内,更加外感于寒,亦为表寒里热之候,又有火亢已极,反兼水化,内热闭结而外有恶寒之状者,表似寒而里实热,误投热剂,下咽即败矣。何谓表热里寒,如人本体虚寒,而外感温热之邪,此为标热本寒,清剂不宜太过,更有阴寒在下,逼其无根失守之火,发扬于上,肌肤大热,欲坐卧泥水中,表似热而里实寒,误投寒剂,入胃即危矣。伤寒变症不一,总不外表里寒热,其表里寒热之变,总不外此八言,以为纲领。

经腑论

程氏曰∶经者径也,行于皮之内,肉之中者也。腑者器也,所以盛水谷者也。伤寒诸书,以经为腑,以腑为经,混同立言,惑人滋甚,今特辨之。夫邪之在三阳也,有太阳之经,有阳明之经,有少阳之经,凡三阳在经之邪,未入腑者,可汗而已。邪之在三阴也,有太阴之经,有少阴之经,有厥阴之经,凡三阴之邪,已入腑者,可下而已。所谓入腑之腑,指阳明胃腑而言也。三阳三阴之邪,一入胃腑,则无复传矣。胃者土也,万物归土之义也。《伤寒论》云∶有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,此阳明即胃腑,非阳明之经也。假令邪在太阳,不传阳明经,而径入胃腑,曰太阳阳明。邪在阳明经,不传少阳,而自入本腑,曰正阳阳明。邪在少阳经,不传三阴,而径入胃腑,曰少阳阳明。凡三阳之邪,已入胃腑,俱下之勿疑矣。虽然三阳入腑,人所共知,三阴入腑,鲜或能识。夫三阳之经,去腑尚远,三阴之经,与腑为近。然既曰经,则犹在径路之间,未尝归并于一处也。《伤寒论》云∶太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。少阴中风,脉阳微阴浮者,为欲愈。厥阴中风,脉微浮为欲愈,不浮为未愈。俱言邪在于经,故有还表向汗之时。若既入腑,则无外出之路,惟有通其大便,令邪从内出也,此大、小承气,调胃承气所由设也。然则以白虎汤治腑病,何谓也?以三阳之邪,初入胃腑,表里皆热,邪未结聚,热势散漫,而无胃实不大便之症,故用白虎汤,内清胃腑,外透肌肤,令表里两解。若邪已结聚,在太阴之实痛,少阴之咽干口燥,下利清水,心下硬,厥阴之烦满囊缩,白虎不中与也,惟急下之而已。此无他,经腑明,则施治不致舛错矣。然则太阳之邪,自入本腑,何谓也?太阳之腑,膀胱也,膀胱主盛溺,太阳病盛,则移邪于腑,而为口渴溺赤,外现太阳病,而兼有此症者,名曰太阳传本,当五苓散,以桂枝解外邪,以猪苓、泽泻利小便而愈也。或问阳邪入阴,复有还表向汗之时,其信然乎?予曰∶古人之言,岂欺我哉!夫经者径也,犹径路然。

三阳之邪,既有路以达三阴,三阴之邪,即有路以返三阳,此循环之至理,非若邪入胃腑,更无外出之路也。

尝见病患体质素浓,有传经尽而自愈者,皆由汗解也。《伤寒论》云∶其不再传经,不加异气者,七日太阳病衰,头痛稍愈。八日阳明病衰,身热稍歇。九日少阳病衰,耳聋微闻。十日太阴病衰,腹减思食。十一日少阴病衰,渴止,舌干,已而嚏也。十二日厥阴病衰,囊纵,少腹微下,大气已去,病患精神爽慧也。由是观之,岂非经尽而愈,还表向汗之明验乎。或曰∶阴不得有汗,今太阴脉浮,用桂枝汤,然则三阴亦可汗解乎?桂枝汤将为太阴正药乎?曰∶不然,读仲景书,当会而通之。夫邪已入里,而复发其表,是增其热矣,故曰,阴不得有汗。邪虽入里,而复返乎表,是邪外出矣,故曰,还阳而向汗。夫桂枝汤,太阳伤风药也,今太阴用桂枝汤者,由太阳伤风,为医误下而传入太阴者也。太阴脉当沉,今反浮,是症在太阴,脉在太阳,太阳之邪,未尽入于阴,太阴之邪,大有还阳向汗之势,故用桂枝汤以彻散之,令其从太阳来者,仍自太阳出也。推而论之,若从太阳伤寒来,得伤寒脉,则桂枝可易麻黄,仲景麻黄石膏汤之意可推也。若从阳明来,得阳明脉,则桂枝可易葛根,仲景葛根黄连黄芩汤之意可推也。若从少阳来,得少阳脉,则桂枝可易柴胡,是以大柴胡汤,为少阳传入太阴之的方也。然必腹中实痛,乃为脾邪干胃,甫用大黄下之,否则只于本方加芍药以和之而已。《伤寒论》云∶本太阳症,为医误下,传入太阴而腹痛者,桂枝汤加芍药,大实痛者桂枝汤加大黄,亦此意也。

太阴如此,少阴、厥阴何独不然。仲景少阴篇内,以四逆散治阳厥,方用柴胡、黄芩、甘草、枳实,岂少阴亦用柴胡散之欤?诚以热邪传里,游行于少阴经络之间,尚未结聚成实,内陷于胃腑中,则用黄芩、甘草以清传经之热邪,用枳实以导胃中之宿滞,使邪气不得乘机而内合,以作胃实不大便之症。更用柴胡疏通三阳之路,俾其从此来者,仍从此出,不必扰动中宫,而病势已解,此仲景用药之微权也。愚遇阳邪入阴,犹未结实之症,仿古人三黄解毒之意,而加以石膏,以守阳明之中路,加柴胡者,亦望其返之故道,而还阳向汗也。大抵伤寒治法,急于解表,而缓于攻里,非惟三阳之邪,务从表散,即三阴未结之邪,且冀其还阳而之表,必俟邪气结实,乃用承气汤攻下之。且戒曰∶欲行大承气,先与小承气,腹中转矢气者,方与大承气;若不转失气,慎未可再攻,兢兢然不苟下也有如此。仲景又曰∶病发于阳而反下之,热入因作结胸;病发于阴而下之,因作痞。热入者,言入胃也。三阴下早,虽不至成结胸,而已不免为痞气矣。噫!经腑之间,其可不辨哉。

伤寒脉案

王 正月伤寒,头痛项强,烦热无汗,脉浮紧。虽立春后气候尚寒,非麻黄汤,腠理不开,一啜汗透而愈。

冷 初春伤寒失表,五六日后太阳症犹在,头痛身痛烦热,脉洪。医但用杏、枳、桔、陈,热遂甚,耳聋,谵语,自利。予谓表症未除,原不宜拘日数,况邪不透表,势必循经传里,宜表里分解,用栀豉汤合芎苏饮。盖以栀、豉除烦,芎、苏达表,柴胡达半表半里,茯苓渗湿,加黄芩、麦冬清热,日再服,汗透热除。

族某 冬季伤寒,发热头痛,拘急无汗,呕吐自利,脉右紧左浮。用葛根加半夏汤,再服症退。

堂侄 伤寒发热头重,渴饮胁满,脉微紧,此阳明而兼少阳症也。用局方柴胡升麻汤去黄芩、石膏,二服汗出愈。

李氏 寒热烦渴,耳聋,胸满肿痛,或疑为外症,用攻毒药。

予曰∶此伤寒少阳症,若外症安得耳聋。仿陶节庵法,小柴胡汤去参、枣,加枳、桔、蒌、陈,诸症自愈。

陶氏曰∶表邪传至胸中,未入府,故为半表半里,只须小柴胡汤加枳、桔,或对小陷胸汤,一服豁然。王海藏亦谓小陷胸为少阳药,以其能涤膈上结热也。

族侄 伤寒身热浃旬,脉沉微,吐蛔足厥,少腹满而渴,邪传厥阴,仿仲景乌梅丸加减。

乌梅(二枚) 川椒(炒。十四粒) 赤苓(三钱) 赤芍、杏仁(炒。各二钱) 当归、山栀、枳壳(炒。各一钱) 生姜(三片) 一服脉浮微汗而解。(《伤寒论》云∶厥阴病,脉微浮为欲愈。)以建中汤调理而平。

《类证治裁》