胸痹论治

胸痹,胸中阳微不运,久则阴乘阳位而为痹结也。其症胸满喘息,短气不利,痛引心背,由胸中阳气不舒,浊阴得以上逆,而阻其升降,甚则气结咳唾,胸痛彻背。夫诸阳受气于胸中,必胸次空旷,而后清气转运,布息展舒。胸痹之脉,阳微阴弦,阳微知在上焦,阴弦则为心痛,此《金匮》、《千金》均以通阳主治也。《金匮》云∶胸痹喘息,咳唾,胸背痛,短气,寸口脉沉迟,关上小紧数,栝蒌薤白白酒汤。胸痹不得卧,心痛彻背,栝蒌薤白半夏汤。胸痹气急胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤。胸痹气塞短气,茯苓杏甘汤、橘枳生姜汤。

胸痹缓急者,薏苡附子散。心中痞,诸逆,心悬痛,桂枝姜枳汤。心痛彻背,背痛彻心,乌头赤石脂丸。《千金》治胸痹达背痛,细辛散。胸中逆气,心痛彻背,少气不食,前胡汤。胸中满,噎塞,喉燥唾沫,橘枳生姜汤。

不应,治中汤。胸背闭满,上气喘急,下气汤。胸背疼痛,熨背散。大约阳微者用甘温,苓桂术甘汤。阴凝者用温通,理中汤。饮逆者用辛泄,吴茱萸汤。痞阻者用辛滑,栝蒌薤白半夏汤。喘逆者用苦降,桂枝加朴杏汤。

痹久者兼通络,旋复花汤。只在旋转上焦清阳,疏利膈间痰气,不与胸痞结胸等症混治,则得之矣。

喻嘉言曰∶胸中阳气,如离照当空,旷然无外,设地气一上,则窒塞有加。故知胸痹者,阳气不用,阴气上逆之候也。然有微甚不同,微者但通其不足之阳于上焦;甚者必驱其厥逆之阴于下焦。仲景通胸中之阳,以薤白、白酒,或栝蒌、半夏、桂枝、枳实、浓朴、干姜、白术、人参、甘草、茯苓、杏仁、橘皮。选用对症,三四味即成一方,不但苦寒尽屏,即清凉不入,盖以阳通阳,阴药不得预也。甚者用附子、乌头、川椒。

大辛热以驱下焦之阴,而复上焦之阳,补天浴日,独出手眼。世医不知胸痹为何病,习用豆蔻、木香、诃子、三棱、神曲、麦芽等药,坐耗其胸中之阳,其识见亦相悬哉。

胸痹脉候

脉阳微阴弦,即胸痹痛。(《金匮》寸口脉沉迟,关上小紧数,阳衰,胃以上阴寒结聚。

附方

〔阳微〕栝蒌薤白白酒汤 栝蒌 薤白 白酒

〔不卧〕栝蒌薤白半夏汤 蒌 薤 酒 半夏

〔饮邪〕枳实薤白桂枝汤 枳 薤 桂 蒌 朴

〔虚寒〕人参汤 参 术 姜 草

〔利肺〕茯苓杏甘汤 苓 杏 草

〔疏胃〕橘枳生姜汤 橘 枳 姜

〔复阳〕薏苡附子散 薏仁 附子

〔痞逆〕桂枝姜枳汤 桂 姜 枳

〔温填〕乌头赤石脂丸 赤石脂 乌头 附子 干姜 川椒

〔温散〕细辛散 细辛 甘草(各六钱) 枳 姜 蒌 地 术(各一两) 桂心 茯苓(各两半)

酒服。

〔下气〕前胡汤 前胡 夏 芍 草(各二钱) 参 归 芩(各一钱) 姜(三片) 枣(三枚)

竹叶(一握)

〔理气〕治中汤 见三卷饮食。

〔下气〕下气汤 杏仁 槟榔 童便煎。

〔外治〕熨背散 乌头 桂 附 羌 辛 芎 椒 为末,绵裹,烘令暖。

〔阳虚〕苓桂白术甘草汤 苓 桂 术 草

〔阴凝〕理中汤 见一卷中风。

〔饮逆〕吴茱萸汤 见三卷呕吐。

〔喘逆〕桂枝加朴杏汤 桂 芍 草 朴 杏 姜 枣

〔络瘀〕旋复花汤 旋复 葱管 新绛

胸痹脉案

赵 有年,胸痹食阻,由举重伤气所致。脉小弱是阳结欲闭之候,述数月前膈痛,饮糜粥辄阻,自谓膈噎已成。今作胸痹治,通其脘中欲闭之阳。参《金匮》法,栝蒌、薤白、桔梗、杏仁、橘白、丁香,用辛滑温通,胸脘俱爽,食入不拒,竟进粥饭,然病初愈,恣意粉团干饭,非高年祝噎所宜。

马 病后脉弦胸痛,金不制木,当节劳戒怒。栝蒌、橘白、白芍、茯神、杏仁、炙草、煨姜,二服愈。

糜氏 中年脘痞,食减不饥,吐沫,渐成胸痹。乃上焦气阻,腑失通降。治者以为噎膈,专用术、附、蔻、朴,燥脾破气劫津,渐致阴伤液涸,大便不通,下焦壅则上焦益加胀满,恐延关格重症矣。宜辛通苦降法。

蒌仁、杏仁、郁李仁、贝母、枳壳、苏梗、郁金汁、薤白汁,五七服胸膈舒,大便润而食进。

金氏 诸阳受气于胸中,喻氏谓胸中阳气所经,如离照当空,旷然无外,设地气一上,则晦塞有加。

今脘闭食胀,清阳不旋,浊气失降,午后足肿,阳益下陷矣。用升清降浊。桔梗、半夏、橘白、升麻、砂仁壳、枳壳、茯苓,加姜枣煎。服愈。

赵 脉缓胸痹,阳气不舒。用苓桂术甘汤加砂仁壳,数服效。

蒋 胸右偏痛,呼号欲绝,日夕不能卧。医初疑胃气,疏香燥破气方,不应,改用乳香、当归、延胡、灵脂,由气分兼入血分,乃益痛,更谓心痛彻背。予问曾呕吐否,曰未也。予谓痛不在心胃,乃胸痹耳。症由胸中阳微,浊阴上干。仲景治胸痹喘息短气,用栝蒌薤白白酒汤通阳豁痰,复加半夏,正合斯症,仍加橘红,一啜遂定。

《类证治裁》