第十八章 羊水检查

第一节　羊水的生理和病理

胚胎发育期间羊膜腔中的液体称羊水（amniotic fluid）。妊娠早期羊水主在是由母全血浆通过胎膜进入羊膜腔的漏出液，这种漏出液也通过脐带和胎盘表面的羊膜及华尔通胶产生。其成份与母体血浆相似，吸是蛋白质含量与钠离子浓度稍低。母体胎儿和羊水三者间通过不断进行液体交换，保持着羊水量动态平衡。随着妊娠的发展，胎儿在羊水交换中的作用越来越大。除上述途径外，胎儿消化道的吞咽，泌尿系的排尿，呼吸道的羊水出入及皮肤的吸收等等，不仅使羊水量稳中有升，而且使羊水的成分发生了很多的改变。

一、量

羊水量在妊娠16周时约250毫升，34周达到高峰。妊娠晚期约1000毫升（800-1200毫升）妊娠最后2-4周天始逐渐减少，过期妊娠可减至550毫升。妊娠任何时期内羊水量>2000毫升者称羊水过多，足月时羊水时<300毫升者称羊水过少。

二、羊水的成分

羊水中98-99%是水，1-2%是溶质。溶质一半是有机物，一半是无机盐。此外还有极少量的细胞。

（一）有机成分

1．葡萄糖：头号水中葡萄糖含量较母体血清中低，约为2.02-2.76mmol/L。妊娠37周后由于胎盘的透过能力下降，葡萄糖含量亦有轻度降低。

2．脂肪：其中50%为脂肪酸，磷脂类约为30-45mg/L，妊娠后半期胆固醇为 0.52-2.48mmol/L，甘油三酯在妊娠 30惆时为 23μmol/L，足月时平均为68μmol/L.。

3．蛋白质及蛋白质衍生物：羊水的有机物中，50%是蛋白质及其衍生物。随着妊娠进展蛋白质逐渐减少，妊娠22周时为10g/L,30周时下降为5g/L。

4．胆红素：正常妊娠时，羊水中有少量的胆红素，妊娠28周以前的主要是不结合但红素，以后随着胎儿肝逐渐发育成熟而使结合胆红素增加，未结合胆红素减少。

5．代谢产物：羊水中的代谢产物主要有肌酐、尿酸、尿素、它们均随妊娠的进展而增加，反映了胎儿肾的逐渐成熟。

6．甲胎蛋白：由胎儿肝细胞及卵黄囊合杨，其浓度从妊娠开始后逐渐上升，胎龄16-20周达高峰，可达40mg/L,20-22周以后逐步下降，32周后降至 25mg/L左右，并一直维持到足月。

7．激素：羊水中的激素可来自胎盘及胎儿，包括皮质醇、孕酮、睾酮、催乳激素、绒毛膜促性腺激素、雌三醇及前列腺素等。

8．酶：羊水含酶种类数十种，主要来源于羊水中所含细胞的破坏与解体，胎儿唾液腺分泌，沁尿道及肠道排泄，胎盘渗放，胎儿血清经羊膜渗入以及病理情况下由脑脊液漏出，腹腔脏器渗出或漏出。其中有诊断价值的常用羊水酶有γ-谷氨酰转移酶、肌酸激酶、胆碱碡酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶等。头号水的酶学指标对于产前诊断及有关遗传病检查有一定意义。

（二）无机成分

1．电解质：由于胎儿低渗尿进入羊水，羊水逐渐成为低渗，钠与氯轻度下降，钾略有上升、钙、镁、磷、锌、硫、锰均无变化。

2．气体：妊娠晚期，胎儿肾排泄的固定的酸增中，使羊水中PCO2上升，碳酸氢盐减少，酸性略增加，先兆子痫，过期妊娠及盈儿宫内生穆斯林迟缓者，羊水中PCO₂均较正常时为高，如有胎儿死亡，因胎儿窒息继发的糖酵解作用可使羊水PH降低。

（三）羊水中的细胞

羊水中有两类细胞：一类主要来自胎儿的表皮脱落，细胞核小而致密，胞质与胞质比为1：8胖有高百分双的无核细胞；一类来自于羊膜，胞质染色深，核大，胞核与胞质比为1：3。妊娠期12前羊水中细胞很少，妊娠32周后来自羊膜的细胞减少，足月时来自胎儿的无核多角形细胞增多。用1.36mmol/L硫酸尼罗蓝染色，可将一部分来自皮脂腺的细胞染色成橘黄色，这类细胞的增多，反映了胎儿的成熟。

第二节　标本的采集

一、羊水检查适应证

羊水检查属有创性检查，必须具备下列指征之一方可进行。

1．对高危妊娠有引产指征时，可了解胎儿成熟度，结合胎盘功能测定，决定引产时间，以降低围生期死亡率。

2．曾有过多次原因不明的流产，早产或死胎史，怀疑胎儿有遗传性疾病者；曾分婚过染色体异常婴儿者；夫妇一方或双方有染色体异常或亲代有代谢缺陷病者。

3．35-40岁以上高龄孕妇，聊外胎儿染色体异常。

4．必要的胎儿性别诊断。

5．妊娠早期曾患过严重病毒感染，或接触过大剂量电离辐射。

6．母胎血型不合，判断胎儿的预后。

7．疑有胎膜早破不能确诊时，可作阴道流液的PH及涂片检查有无羊水有形成分结晶和脂肪细胞以确定是否为羊水。

二、标本收集

羊膜穿刺多由妇产科医师进行。根据不同的检查目的，选择不同的穿刺时间。为诊断遗传性疾病和胎儿性别，一般需于妊娠16-20周经腹羊膜腔穿刺抽取羊水20-30毫升，为发解胎儿成熟度则在妊娠晚期穿刺。一般抽取羊水取后必须立即送检。

三、羊水的一般性状

正常羊水于妊娠前半期为无色透明或呈淡黄色，后半期因羊水混有胎脂，脱落在上皮等有形成份，故呈微乳白色。如呈黄绿色，表示羊水骨混有胎粪，为胎儿窘迫的现象；如量棕红色或褐色多为胎儿已经死亡；金黄色的羊水可能为母儿血型不合所引起的羊水中胆红素过高；粘稠拉丝的黄色羊水表示妊娠过期或胎盘功能减退；混浊脓必开带有臭味者，表示宫腔骨已有明显感染。

第三节　胎儿成熟度检查

胎儿成熟度的监测是决定高危妊娠选择合理的分婚时间和处理方针的重要依据，主要是通过羊水中某物质的消长来观察胎儿的器官功能是否发育完善。

一、胎儿肺成熟度检查

胎儿肺成熟的检查对判定新生儿的特发性呼吸窘迫综合征（idiopathic respiratory distress syndrone，IRDS），亦即新生儿肺透明膜病极有意义。此种情况主要见于妊娠37周前分婚的早产儿。病死率为50%-70%，此病也可见于剖宫产儿及产母有糖尿病可妊高征的初生儿。RDS占所有新生儿死亡病例为19.5%。患RDS的新生儿被症实为因肺泡表面活性物质，主在是卵磷脂缺乏。因此使肺泡表面张力增加和稳定性丧失而导致呼气末肺泡萎陷，进行性俩肺膨胀不全。机体缺氧，肺泡上皮细胞破坏，通透明性增加，含纤维蛋白原，的液体不渗入肺泡壁形成透明膜，阻碍换气而死亡。

常用的检测方法有羊水泡沫振荡试验、羊水吸光度测定，薄层包谱法卵磷脂和鞘磷脂比值测定，酶法卵磷脂定量以及营业荧光偏振测定。

1．羊水泡沫试验：羊水中的一些物质可减低水的表面张力，经振荡后，在所液界面可形成稳定的泡沫。在抗泡沫剂乙醇的存在下，蛋白质、胆盐、游离脂肪酸和不饱和磷脂等形成的泡沫在几钞钟内即使迅速破坏消除。而羊水中的肺泡表面活性物质和磷脂是即亲水又亲脂的两性界面物质，它甩形成的泡沫在室瘟下可保持数小时，故经振荡后可在报导液界成出现环绕试管边缘的稳定泡沫层。该试验是最常用的床边试验，一般取试管2支。第一管羊水与95%乙醇之比为1：1，第二管比例为1：2。经强力振荡15-20秒后，静置15分钟后观察，如第二管表面遥存在完整泡沫环，则L/S比值大于等于2，提示胎儿成熟，如仅第一管表面存在完整泡沫环，则L/S比值可能<2；如两管均不见泡沫环，则提示胎我不成熟。进一步精确的羊水泡沫试验还可以将羊水与95%乙醇进行一系列的稀释试验。

2．羊水吸光度测定：羊水吸光度测定是以羊水中磷脂类物质的含量与其浊度之间的关系为基础的。当波长为650nm时，羊水中磷脂类物质越多，A₆₅₀越大，胎儿的成熟度越好。测定时以蒸馏水调零，光径1cm，波长650nm，读取A值，有文献报道认为A₆₅₀大于等于0.075为阳性，表示胎儿成熟。如A₆₅₀小于等于0.050为阴性，表示胎儿不成熟。

3．薄层层析色谱测定卵磷脂/鞘磷脂比值在妊娠早期羊水中卵磷脂浓度很低，35书刊号后突然升高，而鞘磷脂在妊娠32-40周较稳定，因此L和S在组成上的变化可以蝗显反映也胎儿肺的成熟度，TLC法有较高的准确性，原量是用有机溶剂氯仿抽提羊水中的磷脂，将标本与L/S标准品置由硅胶G或H铺成的TLC板上展开，可选择不同的染色剂职钼蓝、罗丹明B硝酸氧铋、磷钼酸、甩化亚锡或饱和碘蒸气等，着色后依层快慢标准品吸显示磷肥酰甘油、磷肥酰丝氨酸、磷脂酰乙醇胺、磷脂酰肌醇、卵磷脂、和鞘磷脂的位置，将样品与标准品对照，测量样品L和S色谱斑面积或用光密度计扫描求得L/S比值。以L/S>2.0作为判定胎儿肺成熟的阈值。以此值预测IRDS的灵敏度为84%，非IRDS的了病率却高于正常孕妇的新生儿，这点不应忽视。近年来关于IRDS研究及其方法学进展很快，除上述方法外，还可用酶法直接测定卵磷肥和磷肥酰甘油，如卵磷脂<40mg/L则说明胎儿不成熟，羊水中如检出磷脂酰甘油，即使L/S<2.0新生儿也不会出现IRDS，荧光偏振微粘度测量是根据较高的表面活性物质可产生较低的偏振值，FP与创刊龄呈负相关的原理，以喾偏振为单位，将净偏振300mpol定为医学决定水平，来判定IRDS。其灵敏度为87%，特异性为92%。

二、胎儿肾成熟度检查

1．肌酐测定：羊水中的肌酐来扑克胎儿尿，为胎儿代谢产物，其排泄量反映肾小球的成熟度。虽然肌酐在反映胎儿成熟度方面是一个可靠的化学指标，但其浓度受几种因素干扰，因此在解稀和判断抬儿成熟度时应注意：①羊水中肌酐浓度受羊水量和胎儿肌肉发育程度和影响；②孕妇血浆肌酐浓度会影响羊水肌酐浓度。羊水肌酐范围较宽，为159.1-353.6μmol/L，一般高于血浆值。肌酐浓度大于等于176.8μmol/L提示胎儿成熟，132.6-175.9μmol/L为可疑，小于等于131.7μmol/L为不成熟。

2．葡萄糖测定：羊水葡萄糖主要来自母体，部分来自胎儿尿。妊娠23周前随羊膜面积扩大，羊水理增加，AFG逐渐增加，至24周达高峰2.29mmol/L左右，以后随胎儿肾成熟，肾小管对葡萄糖重吸收增强，胎尿排糖量减少，加上胎儿盘通透明性随胎龄增加嘏降低，AFG便逐渐减低，临产时可降到0.40mmol/L以下。AFG<0.56mmol/L，提示胎儿肾发育成熟；AFG>0.80mmol/L为不成熟。

三、胎儿肝成熟度检查

羊水中的胆红不比物质随着胎儿肝脏酶系统逐渐完善而减少，因此羊水中胆红素浓度可作为判断胎儿肝成熟的一个指标。根据胆红素中450nm 有吸收峰的特点，取5-10毫升羊水以滤纸去除上皮细胞与胎脂，以蒸馏水调零，光径1.0cm,波长450nm读取吸收光度。A₄₅₀<0.02提示胎儿肝成熟;0.02-0.04为可疑，>0.04为未成熟。此外该项检测还可协助诊断胎儿溶血及估计溶血的进展情况，为胎儿出生前后的临床处置之不理提供依据。如果孕妇本人有某种原因的溶血性贫血或严重肝功能不良的时，也会致羊水的胆红素升高，应予以注意。羊水胆红素定量应<0.43μmol/L。

四、胎儿皮脂腺成熟度检查

羊水中和脂肪细胞为从胎儿皮脂腺及汗腺脱落的细胞，晚期妊娠时，羊水中脂肪细胞出现率随胎龄增加而增高，可作为胎儿皮肤成熟的指标。将羊水的离心沉淀物滴于载玻片上，加1.36mmol/L硫酸尼罗蓝水溶液1滴混匀，1-2min后加盖片，于炎焰上 50-60摄氏度缓缓加热2-3min，置显微镜下观察，脂肪细胞无核，染色杨橘黄煞费苦心，其它细胞染色成蓝煞费苦心，计数200-500个细胞，计算脂肪细胞出现率。如出现率>20%为成熟，10-20%为可疑，<10%为未成熟，但大于等于50%.为过熟。

五、胎儿唾液腺成熟度检查

羊水中淀粉酶来自胎儿胰腺及唾液腺。胰腺型同工酶自始致终变化不大，唾液腺型同工酶自妊娠28周左右开始增加较快，显示胎儿唾液腺有公泌功能，妊娠36周后其活性显著上升，因此测定羊水中淀粉酶含量，可作为判断胎儿成熟度一个指标，胎龄>38>周，若酶活性> 120苏氏单位为成熟儿，否则为未成熟儿。

肌酐、葡萄糖、胆红素和淀粉酶测定方法详见“临床生物化学和生物化学检验”。

第四节　先天性遗传性疾病的产前诊断

先天性疾病包括遗传性疾病，即亲代的病态基因经生殖细胞配子结合形成合子时传给子代的疾病，和非遗传因素，如一些在配子形成，染色体联会时的基因突变，受精卵以育等过程中由于某些外在因素的影响而引起和疾病。这类疾病表现为患儿智力，器官结构和功能和种种缺陷。

产前诊断中可将先天性遗传性关病分为三大类：

1．染色体病：由于遗传或环境因素引起染色体的数目及结构上的异常造成的疾病。在临床上可发现新生儿的有多种畸形并常伴有智力障碍。这类病红占出生总数的0.5%，产前诊断的25-50%。

2．单基因遗传病：仅有一对基因发生突变或异常引起的疾病。绝大多数表现为酶的缺陷。临床上称为先天性代谢病。目前能用生化方法诊断的约有300种，其中50%为常染色体显性遗传，40%为常染色体隐性遗传，10%为性连锁遗传全以X伴性遗传为多见。一般占出生总数的1.8%，产前诊断的6-10%。

3．多基因遗传病：两对以上的多对基因突变。各对基因呈共显性，每对基因的作用是微小的，但若干对基因作用积累，或形成一个明显的效应，在临床上出现一个病状群，主要表现为一些先天畸形，如唇、腭裂和畸形足、脊柱裂、无脑儿、神经管畸形、幽门狭窄、先天性髋关节脱位、先天性心脏病等，这类病占出生总数的2.6%，产前诊断的40-50%。某些多基因异常遗传病，如I型糖尿病、高血压病、冠心病、哮喘、精神分裂症等常是遗传因素与环境因素共同作用的结果，它只能从群体调查和空族系谱的发病率中了解其分布及复现率。

一、染色体病核型分析

核型分析主要用于检查染色体因娄衢虞结构异常而造成的遗传性疾病。一般是将新鲜的羊水20-30毫升，经离心得到羊水中的细胞，经RPMI1640培养液与25%小牛血清中培养8-10天后，以秋水仙素处理，使细胞均停止在M期，经获得分裂相细胞，将细胞经低参、固定、制片处理后，进行Giemsa染色或用显带染色，然后进行核型分析。

二、性染色质检查和性别基因诊断

（一）性染色质检查

羊水细胞性染色质的检查有助于诊断性连锁性遗传病(sex linked inheritance disease,)如甲、乙型血友病，原发性低丙种球蛋白血症，自毁容貌综合征，肌营养不良，G-6PD缺乏症。粘多糖沉积病二型，糖原代谢病二型如果父亲为X-连锁隐性基因携带者，携带者，父亲正常，则男胎一半正常，一半工半为患者；女胎一半正常，一半为基因携带者，可根据检测结果决定是否继续妊娠。常规的检查方法是将羊吕10毫升注入离心管，以1000r/min1离心0min弃上清，管底沉淀物加甲醇冰乙酸液8ml固定30min，按前述条件离心弃上清，再加少许新鲜固定液制备成细胞悬液，取1-2滴于载玻片上，空气中干燥待染色。

羊水细胞制片选用于：①X染色质检查（examination of X chromatin 或Barr rest）：一般采用硫瑾或甲苯胺蓝染色，经油镜观察。镜下可见到两类细胞核，一类核大，核膜完整，结构清晰，染色质均匀，称可数细胞；加一类核小固缩或染色过深，结构分辨不清或核重叠，有破损，为非或细胞。在可数细胞的核膜内缘处，见到呈深蓝色的三角形，半圆形或馒头形的染色质块，其大小约1.2μm×0.7μm 左右，即X染色质，记录X性染色质的细胞当选目算出其百分率。X染色质≥6%者判为女胎，≤5%者判为男胎。②Y染色质的检查采用阿的平荧光染色，在荧光显微镜下观察，可峥细胞核的偏中心部或近核膜处有 0.3μm大小的荧光弧状圆点，轮廓清晰，较其周围的核质荧光屏光为强，有时荧光点过大或过小，所发荧光很强，与其余核质所荧光分开，这种荧光小体就是Y染色质。当荧光点过大或过小，所发荧光很弱与核质荧光无区别时，则不是Y染色质。选择核均匀，核完整清晰的可数细胞，计算出有Y染色质细胞的百分率，Y染色质细胞≥5%诊断为男胎，<4%妇胎。如羊水细胞中X、Y小体同时大于等于5-6%应考虑是否为性染色体数量异常，此种病例应直一步分析核型。

（二）、性别基因诊断

目前随着基因的诊断技术发展，胎儿性别诊断有了更准确、更灵敏的方法，使对于性连锁疾病诊断的正确性可靠性大为提高。最常用的方法是：

1．Y特异DNA探针对人性别诊断，有关Y染色体DNA的探针有多种，如PHY3.4，PHY2.1等，目前最公认的是Y染色体特异的SRY基因，在男性性别决定中起关键作用。将羊水细胞用细胞裂解液解后，点于硝酸纤维膜上与³²P标记SRY基因探针直接进行斑点杂交，或将羊水细胞DNA经0.7%琼脂糖凝胶电泳分离后进行Southern印迹杂交，凡出现杂交斑点或代的为男性，不显示或显示极弱者为女性。

2.PCR基因扩增法测定性别以常规蛋白酶-SDS-酚法提取羊水细胞DNA0.1-1.0μg或直接羊水细胞裂解得到DNA为模板，进行PCR基因扩增测定胎儿性别，用于产前诊断胎儿性别的Y染色体基因有4种：DYZ₁，DYS₁₄，ZFY和SRY。目前认为SRY是睾刃决定因子的最佳候选基因，以两对SRY基轩HMGRox保守序列的引物进行DNA扩增1.5%琼脂糖电泳，溴化已锭染色，根据фXHae分子量标准，男性胎儿在分子量为271bp处可见一SRY特异区带。

三、生化及免疫学检查

羊水是清液的生化及免疫学检查主要用于遗传性代谢的病的检测。目前已知的遗传性代谢病有3000多种，有89种可进行产前诊断。这些先天性代谢病产前诊断方法大都比较复杂。目前临床实验室能够开展一些简单方法主要用于粘多糖沉各种积病，开放性神经管缺陷和某些酶缺陷的检查。

（一）粘多糖沉积病的检查

粘多糖沉积病是由于细胞溶酶体酸性水解酶先天性缺陷所致。根据病因目前本病可分为八大类型，我国已报告200从余例，主要表现为严重的骨骼畸型、肿脾肿大，智力障碍以及其它畸形。粘多糖沉积病产前诊断以测定培养羊水细胞内特异的酶活力最为可靠，但实验要求高，一般实验室难开展。两种较简单的实用的方法是甲苯胺蓝定性及糖醛酸法半定量测定。

1．甲苯胺蓝定性：方法同尿液粘多糖检查。妊娠早期羊水正常者可呈阳性，妊娠中后期为阴性如阳性提示胎儿患粘多糖沉积病。

2．糖醛酸半定量测定：羊水中酸性粘多糖与四硼酸钠硫酸溶液反应生成糖醛酸，以每毫无肌酐中糖醛酸的量反映酸性糖多糖的多少。随着妊娠的进展，糖醛酸含量逐渐减少，妊娠16-20周的参考值为3.3-7.0mg/mgCr，如高于此值应考虑有粘多糖沉积肥病。本法除Morguio综合征外对其它类型的粘多糖沉积病均有诊断意义。

（二）神经管缺陷的检查

1．甲胎蛋白测定神经管缺陷在产前诊断中占有很大的比例。而羊水甲胎蛋白的测定目前诊断神经管缺陷的常规方法。AFP主要在胎儿肝脏及卵黄囊内合成，羊中AFP来自胎儿尿，小部分来自胎儿胃肠道信羊膜，绒毛膜细胞。正常妊娠羊水中AFP在妊娠15周时最高，可达40mg/L，20-22周逐步下降，23周后稳定下降，32周后降至25mg/L并一直维持此水平至足月。开放性神经管缺陷的胎儿，如无脑儿和脊柱裂，胎血内的AFP可从暴露的神经组织和脉络丛渗入羊水，使AFP高于正常10倍以上。羊水中AFP测定对胎儿神经管缺陷诊断属非特异性的检查。胎儿血中AFP含量比羊水高150-200倍，故穿刺伤及胎儿及胎盘，可出现假性升高此点必须注意。AFP测定需将妊娠中期羊水上清稀释100倍后，按血清AFP免疫学方法测定。

AFP除用羊水检测外亦可用母体血筛查，诊断开放糖果经管畸形的准确率达90%以上，因此具有特殊诊断价值。此外胎儿其它畸形如先天性肾疾病、食道闭锁、脑积水、骶尾畸形瘤、染色体异常，糖尿病，先兆子痫等各种原因引起的胎盘功能不足，流产，胎死宫内等，羊水AFP也可升高。

2．羊水总胆碱酯酶测定：常用于确认升高的羊水AFP水平。羊水含有的胆碱酸酶依其对乙酰胆碱的亲和力差异，分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶两种。胎儿早期机体内即已合成CHE，于妊娠12周时可测得羊不中CHE显著升高，当胎儿神经稍不成熟时，从胎儿的禽脊液和血液渗出到羊水中的CHE比成熟时为多，故做为羊水TCHE测定，可用于对开入性神经管缺陷的诊断。测定方法为用丙酰硫代胆碱或乙酰硫代碱用为底物，5，5-二硫代双为显色剂的速率法或终点法。

3．羊水中真性乙酰胆碱酯酶测定羊水中真性乙酰胆碱脂酯活性能增加与胎儿开入性神经管畸形高度相关，ACHE定性的聚丙烯酰胺凝臁电泳分析是当前常用的方法，特别是对于神经管畸形可疑症的确诊。该方法首先经PH8.1电泳将PCHE和ACHE分开，再根据酶学反应原理，与CHE底物乙酰硫低胆碱和反映示剂共同温育，CHE分解底物产生的硫代碱胆与铜离子反应形成复合物，在酶区事业出现白色沉淀线。正常羊水电泳后可见一条慢速的PCHE区带，快速的ACHE区带极微。开入神经管缺陷羊水可见明显的快泳的ACHE区带，而同时平等加入ACHE特异抑制剂BW284C51的样品电泳后，可见此ACHE区带消失。ACHE定性电泳时一定要做阳性与阴性对照，以保证结合判断准确无误，涨胶电泳分析为无脑畸形和开入性脊柱裂的筛诊阳性率可达到99.5%，但胎儿患脐疝流产和其它严重先天畸形进羊水ACHE也可阳性。因此对于诊断结论，决定是否完成或终止妊娠必须结合其它检查综合考虑。

（三）胰腺纤维囊性变的检查

1．γ-谷氨酰转移酶测定：正常妊娠羊水GGT活性以妊娠14-15周时最为高，约为母体血浆的10-100倍，然后渐降，至胎龄30-40周时，只有15周时的1/40。于15周左右测定GGT的产前的早期诊断胰腺纤维囊性变的最佳指标，预测准确性达77-84%，GGT下降的原因是富含GGT的小肠微绒毛停止发育或有酶的抑制物释入羊水所至。此外胎儿的染色的体病，如21三体或18三体综合征畸胎GGT也明显的下降。

2．碱性磷酯酶测定羊水ALP在妊娠19周左右活性最高，然后渐降，至29周后活性降至产前水平。在妊娠16-24周羊水ALP中3/4为小肠型，1/4为肝、骨、肾型。胎儿胰腺纤维囊性变时由于肠粘膜表面微绒毛异常而致小肠型ALP极度下降，此外可协助诊断此外21三体18三体综合征畸胎也可见ALP活性降低。

（四）死胎的检查

1．肌酯激酶测定羊水CK活性与胎龄无关，在正常孕妇羊水中约为其血清浓度的1/5或更低，主工为CK-BB。羊水中CK升高主要来源于死胎组织的骨骼肌分解，所以CK活性与死亡时间呈正相关，而且是CK-MM升高。此外畸胎瘤、腹裂或无脑畸胎羊水的CK-BB含量亦可升高。

2．乳酸脱氢酶测定死胎羊水LD活性明显升高，但由于宫内组织损伤，羊水受红细胞污染等均可引起羊水LD增高，故特异性不强。

四、羊水细胞内酶分析

采用微时测定法测定羊水细胞中某种酶的活性，诊断胎儿是否有此种酶的异常。方法是将羊水细胞放在铺有聚酯膜的塑料培养皿中培养8-14天，待细胞生长到1000-10000个时，迅速将长有细胞的培养皿冰冻干燥，然后在显微镜下将其切成含10-20个细胞的小片，在石蜡的保护下，将其与少量底物保温，当细胞和底物发生反应后，用毛细管吸出已形成的荧光显色产物，在显微分光光度计或显微荧光光度计下进行测定。酶缺陷纯合子者不显色。杂合子者显色较正常对照减低。

五、基因工程用于产前诊断

1．DNA分子杂交法，用已知的一段互补DNA作为探针，经放射标记后与羊水细胞的DNA进行印迹杂交，并用放射自显影法得出结果，来诊断胎儿的遗传性疾病，如用珠蛋白α基因片段两个探针检测α珠蛋白生成障碍性贫血。

2．限制性内切酶多态性位点的连锁分析DNA限制性内切酶能识别特定的碱基顺序，因而能在只别位点特异地把NDA切割成各种一定大小的片段，通过琼脂糖凝胶电泳的分离，直接用溴化乙锭显色或用Southern印迹法把这些NDA片段转移到硝酸纤维膜上，再与已用核素标记的特异基因探针进行NDA分子杂交，采用放射自显影技术，显示出相应的NDA片段，从而可鉴定出是否有基因缺失或异常，例如中国人β珠蛋白生成障碍性贫血的RELP连锁分析。

3．利用PCR技术扩增NDA探测致病基因利用PCR技术可将一个基因拷贝放大10万倍，所得大量均一的NDA再用寡核苷酸探针杂交，放射自显影和酶切位点分析探测致病基因。至今利用PCR可推测的遗传病约有50多种。

以上这些分子生物学技术已广泛用于遗传性疾病的产前诊断如镰状细胞性贫血，Bart水肿胎儿、HBH病信其它α珠蛋白生成障碍性贫血基因携带者、β珠蛋白生成障碍性贫血、甲型血友病、α-抗胰蛋白酶缺乏症苯丙酮尿症、杜氏进行性肌营养不良、视网膜母细胞瘤、Wilson病、Huntington舞蹈病等，做为先天性遗传性疾病的诊断技术必将有广泛的应用前景。

第五节　胎儿血型的预测

羊水中存在ABH（O）血型物质，故可在妊娠期预测胎儿的血型，以便对母体胎儿血型不合者进行围生期监护、治疗和对新生儿的作好抢救准备。

一、ABH分泌型血型的预测

本试验是根据羊中分泌的血型物质可将相应抗血清中抗体中和原理设计的。将羊水与0.2毫升最适稀释度的抗A抗B抗H血清0.2毫升分别混匀，冯分作用10min后，便血型物质将抗体中和完全，再于各管加入相对应的2%标准A型，B型，O型红细胞悬液各0.2ml，充分混匀。置室温30min，低速离心1分钟观察有无凝集。结果判断见表18-1。

表 18-1 羊水血型结果判断

本试验最关键的部分是要选择好抗血清的最适稀释度。即选择抗血清与2%标准红细胞悬液恰能产生4+凝集的最高稀释度，这样才能在加入羊水后将相应抗体中和掉不再出现4+凝集。通常是将抗血清0.2ml用生理盐水做1：1-1：256倍比稀释后，将2%A，B，O型标准红细胞加入0.2ml混匀，置室温1小时后观察结果，以出现4+凝块的最高稀释度定为最适稀释度。实验中要注意控制温度，以免由于抗血清中冷凝集素未被完全吸收而造成结果判断错误。

二、ABH（O）血型酶的测定

羊水ABH血型物质的测定，无法预测非分泌型胎儿的血型。已知由A基因产生的N-乙酰氨基半乳糖转移酶能将N-乙酰氨基半乳联接在H物质末端的半乳糖上，形成A血型物质，B基因产生的D-半乳糖转移酶将D-半乳糖联接在H物质末端的半乳糖上，形成B血型物质。当有糖供体、二价锰离子与O型红细胞共同孵育时，羊水中的转移酶可在红细胞膜上合亿A或B物质，利用血型测定的方法可检测埋分泌型胎儿的血型。这时有严重ABO同种免疫史的孕妇非分泌型的胎儿血型鉴定提供了可能，也为在位于ABO基因部位的遗传性疾病的产前诊断提供了可能，而可不必考虑胎儿是否为分泌型。