24 糖尿病

24.1　概述

糖尿病是一种有遗传倾向的慢性代谢紊乱疾病或内分泌疾病。其内分泌改变主要是由于胰岛素分泌绝对或相对不足所引起的碳水化物、脂肪蛋白质、水及电解质的代谢紊乱。其临床表现有糖耐量低减，高血糖，糖尿和多尿，多饮，多食，消瘦乏力（三多一少）等症状。其得不到满意的治疗，易并发心血管、肾脏、眼部及神经等病变；严重病例可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷，乳酸酸中毒以致威胁生命。但如能及早治疗，使病情控制，病人寿限可明显延长，而且能从事正常工作。

祖国医学对糖尿病认识较早。战国时期《内经·素问》中，名之为消渴症。病因与肥胖有关，提出“此肥美之所发也，此人数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。对其症状描述为“肺消者，饮一溲二”。唐代孙思邈在《千金方》中提到此病的治疗和并发症。书中说“治之愈否，属在病者……”，“其所慎者有三。一饮酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，虽不服药而自可灭也；不知此者，纵有金丹可救”。“消渴之人，愈与未愈，常须思虑有大痛”。唐代王焘《外台秘要》：“不欲饱食便卧，亦不宜终日久坐……”。“食毕即须行步，令稍畅而坐卧”。强调了适当体力活动的必要性。总之，祖国医学的某些提法符合近代医学的观点。

世界其它文明古国，如埃及、希腊、罗马、印度等在古医书中也有关于糖尿病的记载。Diabetes是希腊医生Aretaens（公元30～90年）提出的，意思是“尿水通畅”之意。Mellitus是1672年英国Thamas Willis描述糖尿病人的尿“甜如蜜”，后由William Cullen在Diabetes后面加上了mellitus。当时仅视此病为肾脏功能衰竭所致，并未与胰脏联系起来。1869年，德国医生Langerhams发现胰脏有特殊的小岛组织，并命名为兰格罕小岛（Islands of Langerhams）。1889年，德国von Merring 和Minkowski发现狗切除胰岛素后即引起糖尿病，确定了胰脏与糖尿病的关系。1922年，加拿大生理学家Banting和Best从狗的胰腺提取了胰岛素，并应用于临床。1965年，我国首先合成了胰岛素，随着美国、德国也相继合成。自此，为糖尿病的治疗增添了内容。此外，对于糖尿病的发病机理、病因、诊断方法以及预防治疗等方面还都在大力研究中。

众所公认，营养治疗是治疗糖尿病的基本措施，自胰岛素应用后，营养治疗原则亦由30年代的低热能、低碳水化物、高脂肪的饮食改为目前所主张的合理控制热能，适当提高碳水化物和食物纤维的摄入，减少脂肪进量。碳水化物占总热能的比值已由过去的20%增至45～65%。学者们认为提高碳水化物，减少脂肪进量是有利于防治必血管并发症的发生与发展。但是，饮食内容的改变对长期并发症的影响未弄清，有待进一步的研究。

24.2　临床分型

随着对糖尿病的病因和发病机理研究的不断深入，对其临床分型也提出了新的建议。1980年，世界卫生组织糖尿病专家委员会第二次报告提出了按美国国立卫生研究院糖尿病资料组方案分型的意见，见表24-1。

表24-1 糖尿病及糖耐量低减的分型

24.3　发病情况、病因、机理

24.3.1　发病情况

糖尿病是一种常见病。世界各国、各民族都有发病。由于各国诊断方法不统一，所以发病率的统计数据难于比较。据世界糖尿病学会Entmacher和luft报道，全世界多数国家的发病率为1～2%。工业发达国家的发病率较发展中国家为高。美国的发病率是5～6%，而且近年来有增长趋势，每年增长6%。日本的发病率为0.6～5.10%。根据我国1980年13个省市30万人口调查，实际患病率为6.09%，标化率为6.74%。其中宁夏最高（10.62%），贵州最低（1.51%）：经标化后则以北京为最高（11.04%），贵州仍最低（1.56%）。见表24-2。

世界各国各民族糖尿病的发病率差别很大。有人调查在美国西南部少数民族中印第安人中间，糖尿病发病率很高，男占41%，女占56%；而在阿拉斯加州爱斯基摩人中发病率却很低，在705名成年人中仅发现一名糖尿病人。这说明种族、遗传可能是影响因素。此外，即使在同一人群中，发病率也不尽相同，如年龄、性别以及环境等不同因素都可影响发病率。最为明显的是年龄差别，

表24-2 我国各省市糖尿病患病情况

各国调查资料都表明，老年人的发病率高于儿童或青少年。美国糖尿病发病率高峰是65～75岁，我国的资料是20岁以下的最低，40岁以上的猛增，60岁组为最高（42.7%），男性高峰在70岁以上组（46.91%），女性高峰在60岁组（43.34%）。见图24-1。

图24－1　我国十三省市各年龄组合

关于性别，似乎无一致性。欧洲和北美的糖病发病率，女性与男性之比是1.4:1，女性多于男性。东南亚国家中，男性患病率高于女性。我国13省市的资料，男女发病率之比为1.08:1，差别不显著（P>0.05）。这份资料还表明患病率以干部组为最高22.18%，农民为5.26%，牧民为3.19%。提示发病率可能与劳动强度、生活水平、饮食内容等有关。

根据流行病学的调查资料肯定了饮食营养因素对成年型糖尿病发生的影响。但是，由于各民族、各地区的饮食习惯不同，饮食结构各异因此至今尚难明确是与那一种单一成分有关。譬如，对高食糖，高脂肪饮食的调查，结果很不一致。在West的调查资料中提出马来西亚中委内瑞拉两国的食糖消耗量几乎相近，但后者的发病率却高于前者，并未发现食糖与发病率的关系。对高蛋白质饮食的影响也是如此。爱斯基摩人是以肉类和脂肪为主食，而该地区糖尿病人则甚少。因此，多数学者认为，饮食营养因素影响的关键在于营养过劢，热能摄取过多，导致肥胖而使发病率提高，因为肥胖是糖尿病的诱发因素。West调查了10个不同国家群体的糖尿病发生情况，从中发现发病率与标准体重百分比成正相关。体重轻者，发病率低；高者发病率高。如图24-2 所示。所以值得提醒的是随着人民生活的日益提高，生活条件的不断改善，重视合理的饮食管理，加强体力活动，控制肥胖人群的增长是十分必要的。此外对营养不良或营养失调的影响也不可忽视。譬如，在热带地区，像牙买加、印度、印度尼西亚等国有一种类型的糖尿病，在这类病人中都有儿童重度营养不良史。因为严重缺乏蛋白质，可以使胰岛素β细胞减少，功能减弱，甚至造成β细胞不可修复的损伤。又如在缺乏食物纤维或佩量元素铬或锌的地区，糖尿病的发病率比不缺乏的地区高。再如，长期以木薯为主食的热带地区，由于蛋白质摄入太低，致木薯所含的氰化物在体内积聚以致损伤胰岛，使之钙化或纤维化，亦可引起糖尿病的发生。因此，加强饮食管理，注意营养平衡，避免食物过于精细也是应当注意的问题。

图24－2　标准体重%与糖尿病发生率的关系EP：孟加拉　M：马来西亚 E：萨尔瓦多 P：巴拿马 G：危地马拉 H：洪都拉斯　N：尼加拉瓜 C：哥斯达黎加　V：委内瑞拉 U：乌拉丰

24.3.2　病因

糖尿病的病因是个复杂问题，迄今并耒完全阐明，但有些致病因素比较肯定。

（1）遗传因素 根据流行病学的调查和统计学的研究，遗传基因已被肯定为糖尿病的致病因素。Pinens和White在1933年调查了糖尿病和非糖尿病的家族史，发现在糖尿病人组和非糖病人组中，其父（或其母）有糖病的分别为8.33和1.96%；其同胞有糖尿病的分别为5.85和0.62%。White等还对挛生糖尿病发病率进行了调查，发现单卵挛生者中有75对是幼年型，在53对单卵挛生者中有47对是成年型。说明遗传基因对成年型糖尿病的作用较强，只要有些外界因素影响，如肥胖即可诱发糖尿病；对幼年型则不然，非有较强的外界因素，如病毒感染才能起作用。这也提示，不同类型的糖尿病原因也有不同。

（2）环境因素 诱发成年型糖尿病的因素，有肥胖、应激、感染和妊娠。

肥胖被视为成年型糖尿病的重要诱因。据临床分析，超重10%者，糖尿病发病率为正常体重者的1.5倍；超重20%者为3.2倍，超重25%者为8.3倍。这类病人发病彰多为食欲亢进，身体肥胖，血糖经常处于高水平状态，致使胰岛素分泌增多而失代偿。或由于肥胖者周围组织的胰岛素受体减少，致使胰岛素的敏感性减弱，必须分泌多量胰岛素才能满足需要。其结果是使胰岛β细胞陷于应激状态，久而久之胰岛功能衰竭，分泌相对减少，终于引起糖尿病。因此，对肥胖者加强饮食控制，降低体重是防治糖尿病的一项重要措施。

皮肤化脓性感染、心肌梗塞、外科手术、创伤等感染和应激因素可使成年糖尿病表面化。因为感染可以引起病人的胰岛素需要量增多，应激可使肾上腺皮质激素、肾上腺素、生长激素、胰高血糖素等拮抗胰岛素的激素分泌增多，从而诱发糖代谢紊乱。

妊娠也被视为成年型糖尿病的诱发因素。生育期有糖尿病家族史的妇女，往往在妊娠后期发病，分娩后可能缓解也可能不缓解。其原因可能是妊娠期胎儿生长需要母体供给大量的葡萄糖和氨基酸，结果促进了母体的糖元异生作用。同时类似生长激素的人胎盘生乳素（HPL）和胎盘分泌的雌激素、孕酮都有拮抗胰岛素的作用，均可引起血糖升高。

引起幼年型糖尿病机理也是个非常复杂而未完全阐明的问题，但较肯定的胰岛素绝对不足或相对不足是引起三大代谢紊乱的中心环节。近年来，应用放射免疫技术对各种糖尿病的胰岛素浓度及其分泌量进行了研究。测定结果是幼年型的血浆胰岛素浓度很低，甚至测不出来，认为这类病人的胰岛β细胞机能低下，胰岛素分泌绝对不足。而成年型的血浆胰岛素浓度可能接近或略高于正常水平，只是糖负荷反应性分泌迟缓。因此这类病人的胰岛β细胞分泌功能有相当保留，但反应迟钝，胰岛素分泌相对不足。

胰岛素是体内唯一的降血糖激素，也是唯一的促使能源贮留的激素。它对多数组织都有作用，特别显著的是对肝脏、脂肪组织和肌肉，而红细胞，肾和脑组织相对地不受它的影响。现将胰岛素的降血糖作用归纳如图24-3所示。

表24-3 正常人胰岛素对物质代谢的调节

总之，胰岛素的主要生理功能是促进合成代谢，抑制分解代谢。一旦胰岛素缺乏，物质代谢即发生紊乱。严重时出现酮症酸中毒，甚至昏迷死亡。

糖代谢紊乱：肝脏中糖元分解增加，合成减少，糖元异生增加。脂肪组织和肌肉中葡萄糖的利用减少，糖进入脂肪组织及肌肉减少。肌肉中糖酵解减弱，肌糖元合成减少，分解加速。其结果是血糖增高，糖尿排出，引起多尿、多饮和多食。

脂肪代谢紊乱：由于糖代谢失常，引起能量供应不足，促进脂肪大量分解。经β-氧化而产生的大量乙酰辅酶A又不能与足够的草酰乙酸结合，于是转化成大量酮体，造成酮血症。乙酰乙酸和β-羟丁酸通过肾脏流失，带走大量碱基，造成代谢性酸中毒；同时大量糖尿、酮 尿引起多尿、脱水。严重临床表现为糖尿病酮症中毒、昏迷。乙酰辅酶A的增多，促进胆固醇合成旺盛，血中胆固醇增高。脂肪代谢失常的另一结果是血中甘油三酯增高，成为引起糖尿病血管并发症的重要因素。

蛋白质代谢紊乱：由于糖代谢失常，能量供应不足，使蛋白质分解亢进，合成减少，氮质呈负平衡。使 儿童生长发育受阴，病人消瘦，抵抗力降低，伤口不易愈合。蛋白质分解亢进后从细胞中释放的氨基酸增多，尿中氮及钾增多，影响水及酸碱平衡，引起肾功能损伤，导致酮症酸中毒、昏迷、死亡（图24-3）。

图24-3 胰岛素缺乏的代谢紊乱

24.4　临床症状及诊断

24.4.1　临床症状

糖尿病是一种慢性进行性疾病。典型症状是三多一少，即多尿、多饮、多食、消瘦乏力。多尿系因血糖增多，超过肾阈值，致使大量葡萄糖由肾脏排出，带走大量液体而引起，尿多者一日20余次，总量2000～3000ml以上。多饮是多尿的必然结果。多食是由于大量葡萄糖自体内排出，造成体内能源物质缺少，从而使患者感到饥饿、思食。另外，高血糖刺激胰岛素分泌亦可引起食欲亢进。糖尿病人缺乏胰岛素，不能充分利用葡萄糖供给热能，只得借助于肌肉和脂肪的分解，致使高能磷酸键减少，氮质呈负平衡，并出现失水等现象，因而患者在发病前多有肥胖史，但得病后体重也有所减轻。

全身症状，有腰痛、四肢酸痛、手足蚁感、麻木、视力减弱。妇女外阴搔痒、性欲减退、月经失调、宯经。男性阳萎。儿童夜间遗尿。重症伴有酮症酸中毒与电解质丢失。

以上症状在幼年型患者中表现明显，发展较快。在成年型患者表现不明显，而且进展缓慢，常在出现并发症时才被发现。值得注意的是成年型患者在发病的早期或发病前可有午饭或晚饭前低血糖反应，表现为乏力、多汗、颤抖及饥饿感。有的反应较轻，有的较重，进食后缓解；当糖尿病情明显后，低血糖症状随着减轻或消失，此症状可持续1～20年。

24.4.2　诊断

除症状与体征外，尿糖与血糖的生化指标是诊断糖尿病的主要依据。

尿糖的检验：正常人的尿含有微量的葡萄糖，用常规方法不能测出。患糖尿病者的尿糖常与血糖浓度平行。饭后尿糖最多，下午及晚间较少，清晨及早饭后又多。因此早饭后2～3h易发现尿糖，一般常规尿糖化验为定性和半定量，化验报告中“±”、“+”、“++”、“+++”、“++++”分别代表0.25、0.5、1.0、1.0、2.0g%尿糖浓度。这种定性化验有局限性，受饮水量的影响。例如，某病人饮水少，尿量少，测其尿糖为“++++”，若饮水多，尿量多时，再测其尿糖，可能减至“+”。因此应尽量测其24h尿糖定量。必需提出，尿糖值与肾阈值有关，正常的肾阈值是160～180mg%。年老患 者、久病患者往往高于此值。故不宜以尿糖有无而判断此类病人的血糖高低。

血糖的检验：如尿中发现有糖，必须测定血糖浓度。空腹血糖正常值（15-50岁）为100±20mg%（Folin-吴法），饭后敌国糖上升，一般不超过160～180mg%。逾50岁者，按每增加10岁，血糖标准增加10mg%计算。对血糖高于正常值而难于确诊的病例可采用口服葡萄糖耐量试验。在空腹时给受试者一定量的葡萄糖。一般一次口服100g或75g或每kg体重1.75g的葡萄糖。于口服前及后分别在30、60、90、120、180min采血。收集尿，并测血糖、尿糖值。观察血糖上升和下降变化以及尿糖有无以推测糖耐是否正常。糖尿病人空腹血糖正常或高于正常范围，进葡萄糖后高峰出现得早而且高，超过180mg%，同时高血糖持续时间延长，2-3h不能恢复到进糖前水平，更不能到正常水平如图24-4所示。对空腹血糖明显增高的重型显性病例，不宜做口服葡萄糖耐量试验，并排除体力活动、情绪激动、升糖药物等于扰因素。

图24-4 口服葡萄糖耐量曲线

如欲了解胰岛β细胞的贮备功能，可采用放射免疫法测定空腹血浆胰岛素、C肽（胰岛素原断下的肽段）以及尿C 肽等。正常人空腹胰岛素浓度为5～10ug·ml^-1，餐后为空腹的8-10倍；C 肽为1.0±0.23ug·ml^-1，口服葡萄糖60min后，增至3.1ug·ml^-1，尿中正常人24h尿中排出的C肽量为36±4ug。

24.5　治疗

24.5.1　一般治疗原则

治疗糖尿病的措施有药物治疗（包括注射胰岛素和口服降糖药）、营养治疗、运动疗法等。不管采用那种措施，其目的均应考虑：①纠正代谢紊乱，使血糖、血脂达到或接近正常值并消除症状；②防止或延缓血管或神经系统并发症的发生与发展；③维持成年人的正常体重，使肥胖者减重，消瘦者增重；④保证儿童和青少年的正常发育并能维持较强的体力活动。

药物治疗：仅就其一般原则扼要介绍如下。

（1）对幼年型病人，绝大多数采用胰岛素治疗。

（2）对成年型病人，首先考虑饮食控制，对肥胖者尤需如此，若控制不满意，再予以药物治疗，其措施为：

影响控制糖尿病病情的因素是多方面的。除采用药物治疗、营养治疗外，尚须加强体育锻练。因为适当的体育运动和体力劳动可以促进糖的利用，减轻胰岛负担。此外，结病人进行宣教，举办各种类型的学习班，使之掌握糖尿病的基本知识，保持乐观与稳定的情绪和有规律的生活制度也是非常必要的措施。

关于病情控制还没有统一的标准。上海第一医学院：《实用内科学》（1981）提出的标准是除病人症状、体征获得减轻、消除或控制，体重恢复至正常标准±5%以内，劳动及工作能力完全恢复正常外，化验指标包括：

血糖（真糖法）（全血）理想控制较好控制 一般控制空腹血糖（mg%）＜110 130 150餐后1h（mg%）<150 180 200餐后2h（mg%）<130 150 180餐后3h（mg%）<110 130 150尿糖（24h总量）（g）＜5<10＜15口服葡萄糖耐量试验* 恢复正常 明显好转 轻度好转血脂浓度恢复正常 明显下降中轻度下降胆固醇（mg%）△<200＜ 230<250甘油三酯（mg%）▲<110＜ 130<150游离脂肪酸（mol·L-1）＜600＜800＜1000*肾糖阈不正常者例外△国内正常范围　110-200mg%，高限230mg%。▲国内正常范围　20-110mg%，高限130mg%。

近年来，采用测定糖基血红蛋白（HbA1）的含量作为评价糖尿病控制优劣的一种方法糖基血红蛋白是血红蛋白主体和糖缩合的产物。它的含量与血糖水平直接相关，能反映测定前几周的体内平均血糖控制水平。未经控制日报糖尿病人HbA₁为正常人的2～3倍。首都医院，向红丁等用微柱层析法测定50个正常人的HbA₁，结果为6.38±0.38%。

24.5.2　营养治疗

营养治疗是治疗糖尿病的基本措施。无论是轻型的还是重型的，无论是用胰岛素的还是用口服药的，都必须通过饮食控制以减轻胰岛β细胞的负担，改善症状。对于年长、体肥而无症状或少症状的轻型病例，尤其是血浆胰岛素空腹时及餐后偏高者常常以营养治疗做为首要措施。对于重型或脆型病例，除药物治疗外，更宜严格控制饮食以防病情波动。

（1）营养治疗的原则 随着胰岛素的问世和临床研究的不断深入，对糖尿病的营养治疗原则也有所改变。30年代，胰岛素问世前后，营养治疗的原则是半饥饿疗法，以我国当时治疗的为例，总热能的供给量按105KJ·kg-1·d-1计算相当于病人的基础热能消耗。治疗初期碳水化物量为60～100g·d-1，占总热能的20%；脂肪量为100g左右，占总热能的60%，病情好转后碳水化物不超过240g·d-1，纯属低热能、低碳水化物、高脂肪饮食。内容见表24-4。50年代略有改变，即保证生理需要，轻体力劳动的病人，每日热能供给量是6300～8400kJ，蛋白质80～120g；碳水化物所供热能占总热能的40%。按我国的饮食结构来衡量仍属低碳水化物饮食。直至60年代，由于血管并发症已成为糖尿病人的主要死亡原因时，才提出了应提高碳水化物的进量，减少脂肪进量的主张。所美国糖尿病委员会报告，糖尿病人比非糖尿病人心脏病的发病率多2倍，坏疽多5倍，肾功能衰竭者多17倍，双目失明者多25倍。血管并发症的机理虽然尚不十分明了，但是实验资料说明控制血糖、血脂的升高，改善病情是可以减少或延缓并发症的发生和发展。首都医院的病历分析，病情控制好与尚好的糖尿病人，冠心病的发病率是34.3%，控制较差和差的，其发生率为48.2%，差别显著，P<0.025；控制好或尚好的糖尿病人在十年内眼底病变无恶化升2～4级者有38～52%，差别非常显著，P<0.005。因此，在制定营养原则时必须与防治血管并发症结合起来进行考虑。

表24-4 30年代糖尿病初期治疗的食谱内容

*当时1斤=16两，1两=31g。

①总热能：多数学者认为合理控制热能是糖尿病营养治疗的首要原则。糖尿病人的热能供给以能维持或略低于理想体重为宜。对肥胖者必须减少热能摄入以减轻体重。对消瘦者必须提高热能摄入以增加体重。热能计算方法见“饮食的计算与计划”一节。

②碳水化物；近年来实验资料表明，在合理控制热能的基础上给予高碳水化物饮食（占总热能的60%左右），不仅能改善葡萄糖耐量，而且也不增加胰岛素的需要量。高碳水化物饮食可提高胰岛素的敏感性，尤其对有内源或外源胰岛素的患者更是如此。认为影响血糖升高的因素主要在于总热能的摄入。除碳水化物能供给机体需要的葡萄糖以外，其它热源营养素也可提供。至于提高碳水化物进量是否可促使血清甘油三酯升高的看法并有一致。因为影响空腹血脂的因素甚多，如膳食中的总脂肪量、饱和脂肪酸量、总热能等等都是影响因素。有人认为在糖尿病人中高碳水化物所引起的空腹甘油三酯升高是暂时性的，一旦病情控制好，血清甘油三酯可降低。目前，多数主张饮食中碳水化物提高到占总热能的60%左右，日进量控制在250～350g。对肥胖者可控制在150～200g，相当于粮食150～250g。对使用胰岛素的患者可适当放宽。对单纯饮食控制而又不满意者可适当减少。

含碳水化物的食物有：①蜂蜜（含葡萄糖34.2%，果糖40.5%）、白糖、红糖等精制糖，所含碳水化物属双糖类，含量约90%，这类糖在肠道易于吸收，故升血糖作用较迅速，因此糖尿病人应忌食。低血糖时例外。凡欲甜食者可以少量木糖醇，甜叶菊等代替精制糖；②米、面等谷类，主要含淀粉属多糖类，含量约80%，在肠道的吸收速率低于双糖类。糖尿病人可按规定量食用；③土豆、山药等块根类食物，其所含淀粉为多糖类，含量在20%，可代替部分主食食用；④水果类含果糖较多，约含碳水化物10%左右，其吸收速率较快，对血糖、尿糖控制不好的病人最好免食。一般，建议于两餐之间或晚间睡觉前试食少量；⑤蔬菜灯含有少量碳水化物，含纤维较多。如叶菜类仅含1～4%的碳水化物。其吸收速率甚慢，可适量多用。

近期文献报道，含碳水化物食物的组成不同，血糖升高的反映亦不同。Jenkins等人给健康受试者分别食用62种含碳水化物食物，然后测其血糖指数

（血糖指数+某食物在2h内血糖升高面积/相当含等量葡萄糖在2h血糖升高面积×100）

结果是块根类食物的血糖指数大于谷类，谷类又大于豆类，而且血糖指数还受烹调方法的影响，譬如新鲜土豆的血糖指数为70±8，炸土豆片的则为51±7。首都医院也对正常健康者做了24种的含碳水化物食物的血糖指数。结果见表24-5。

表 24-5 多种作物的血糖指数

*二合面：玉米面：黄豆粉=3：2

**三合面：玉米面：黄豆粉：标准面粉=2:2:1

上表说明二合面、三合面、莜麦面等升血糖的作用较白米、白面缓慢，这类食物是否可推荐为糖尿病人的较佳食品还是待于进一步的验证。这又为糖尿病的食物选择提供了新的课题。

③脂肪：既然防止或延缓血管并发症的发生与发展是治疗糖尿病的一个原则，那么减少饮食中脂肪进量也就十分重要了。目前的主张是，饮食中脂肪所供热能应减到占总热能的25～35%甚至再低些，按每公斤体重计算应低于1g。并限制饱和脂肪酸的摄入。富含饱和脂肪酸脂肪有牛、羊、猪油、奶油等动物性脂肪（鸡、鱼油除外）。植物油如豆油、花生油、芝麻油、菜籽油等含多不饱和脂肪酸（椰子油例外），可适当多用。除上述油脂外，肥肉含脂肪量按肉的肥瘦程度而定，高者可达90%。花生、核桃、榛子、松子仁等的脂肪含量也不低，含量在40～60%。胆固醇与心血管病关系密切，一般主张，每日摄 入量应低于300mg。值得提出的是血清胆固醇浓度除与饮食胆固醇含量有关外，尚受饮食总热能、总脂肪量及多不饱和脂肪酸与饱和脂肪酸的比值（P/S）等因素的影响。此外，血清胆固醇主要是由各组织细胞合成（以肝脏合成为主，占60～80%），仅有少量由食物摄取。而且食物胆固醇还可通过反馈作用调节肝细胞的合成。再有，食物胆固醇的吸收也随摄入量的增加而递减。有人观察摄食1、3、6g胆固醇后其吸收率分别为60、40或30%，因而对高胆固醇血症的治疗不宜单纯强调胆固醇的摄入量，而应考虑全面。富含胆固醇的食物有脑、肝、肾等脏腑类和蛋类。由于影响因素较复杂，故有人认为每日吃一个或隔日吃一个鸡蛋均未尝不可。

④蛋白质：糖尿病人的蛋白质供给量与正常人近似。成年人为1g·kg^-1·d^-1。但当病情控制不好时，易出现负氮平衡，故供给量需适当增加，按1.2～1.5g·kg^-1·d^-1计算。目前主张蛋白质所供热能占总热能的10～20%，其中动物蛋白质占1/3。素食者，供给量要提高，因植物蛋白质的生理价值低于动物蛋白质。

乳、蛋、瘦肉、干豆及其制品含 蛋白质较丰富。谷类的蛋白质含量虽不高（含7～10%），但由于在我国膳食中用量较多，因此也是供给蛋白质不可忽视的来源。若每日吃谷类300g，即可摄入蛋白质21-30g，约占全日供给量的1/3～1/2。

⑤维生素和无机盐是调节生理功能所不可缺少的营养素。凡病情控制不好的患者，易并发感染或酮症酸中毒，要注意维生素和无机盐的补充，因为这类病人的糖原异生作用旺盛，B族维生素消耗增多。补充B 族维生素，包括B12可改善神经症状。粗粮干豆类、脏腑类、蛋类及蔬菜（尤其绿叶蔬菜）类B族维生素较多。补充维生素C可防止因缺乏而引起的微血管病变。新鲜蔬菜是供给维生素C很好的来源。酮症酸中毒时要注意钠、钾、镁的补充以纠正电解质的紊乱，平时钠盐摄入不宜过高，过高易诱发高血压和脑动脉硬化。三价铬是葡萄糖耐量因子（GTF）的组成成分，作用于葡萄糖代谢中的磷酸变位酸，没有铬的参予时，其活性下降。有人观察给老年患者每日补充含铬酵母8g，可改善葡萄糖耐量，降低血清胆固醇和总脂质。含活性铬的食物有酵母、牛肉、肝、蘑菇、啤酒等；锌能协助葡萄糖在细胞膜上转运。每一分子胰岛素含有2个锌原子，估计锌与胰岛素活性有关。锌的主要来源是动物性食物。

⑥食物纤维：流行病学的调查以及临床研究都提出食物纤维有降低空腹血糖和餐后血以及改善葡萄糖耐量的作用。其作用机理可能与纤维的吸水性，与纤维能改变食物在胃肠甩的道传送时间等特点有关。因此主张在糖尿病饮食中要增加食物纤维量。至于增加多少或增添那类纤维还无明确规定。Jenkins等所用的高纤维饮食是选用可溶性的纯净纤维瓜耳胶（guar），用量为每日25g。Amderson等的高碳水化物、高纤维饮食是选用含 不溶性的纤维如整谷、麸皮、豆及蔬菜等。饮食中碳水化物占总热能的70%，蛋白质占19%，每4200kJ含食物纤维12～28g。Liranda等人的高纤维纤维饮食，每日供给粗纤维20g。值得提出的是无论添加那类纤维，一定要符合卫生学要求，防止有害杂质的掺入和霉菌的污染。添加可溶性纤维果滧可瓜耳胶时，要注意纤维的粘度。有人给正常人50g葡萄糖负荷时，若加瓜耳胶，则血糖值较对照组明显降低，但如代之以水解后无粘性的瓜耳胶，则降血糖作用消失，说明降血糖的作用与纤维水溶液的粘度呈正相关。在补充不溶性纤维如麦麸、黄豆皮等时，用量不宜过多，否则影响无机盐和维生素的吸收。再有，食物纤维最好与碳水化物食物混有一起依用以发挥它的作用。目前，有些食物成分表的粗纤维含量有足以反映食物纤维的实际含量，因为测定粗纤维仍用Hernrich Einhol 方法，此法可使8%的半纤维素、50～90%的木质素、20～25%的纤维素漏掉。

⑦酒精：每g酒精可供热能29kJ，酒精代谢不需要胰岛素。因此，有人认为少量饮酒是允许的。但是，我们认为，还是以不饮为宜，因为酒精除供热能以外，不含其它营养素，长期饮用对肝脏不利，易引起高甘油三酯血症。另外少数服磺脲类药物的患者饮酒后易出现心慌、气短、面颊红燥。注射胰岛素的患者易引起低血糖。

⑧餐次：为了减轻胰岛素的负担，使之合理分泌胰岛素，糖尿病人一日至少进食3餐，而且要定时定量。注射胰岛素或易出现低血糖的患者还应在3次正餐之间增添2～3次加餐，即从三次正餐中匀出一部分食品留做加餐用。这是防止低血糖，行之有效的措施，值得采用。三餐饮食内容要配搭均匀，餐餐有碳水化物、脂肪和蛋白质。这样有利于减缓葡萄糖的吸收，增加胰岛素的释放。David Estrick等将成年型病人分组，一组单纯给葡萄糖50g（CHO组），另一组除葡萄糖外尚加酪蛋白钙（Cacaseinate）30g和脂肪（鳄梨油，avocadooil）40g（CHO-P-F组），然后观察各组的升血糖反应。如图24-5所示。经口葡萄糖组，血糖升高快，加蛋白质和脂肪组，血糖升高慢。

图24－5　不同营养内容的血糖反应

（2）饮食的计算与计划

①营养素供给量的计算：

热能计算：按照患者的年龄、性别身高、现实体重、劳动强度确定热能供给量。凡现实体重超标准体重20%者为肥胖，低于20%者为消瘦。标准体重可从表24-6查找，亦可按下述公式粗略计算：身高(cm）-105=体重（kg）。如身高170cm者，其标准体重应为170-105=65kg。然后再参看表24-7的热能供给标准计算时即参考前述治疗原则，（三者占总热能分配比分别为45～65、10～20、25～35%），又要结合患者的饮食习惯、病情需要等。对消瘦患者，蛋白质和脂肪摄入量应适当提高；对肥胖者，肥胖和碳水化物摄入量要相应减少等。

举例：患者，身高170cm，现实体重80kg，标准体重65kg，体型肥胖，从事办公室工作，平时食量中等。单纯饮食治疗。

全日热能供给量为65kg×（84～105）kJ=5460～6825kJ。既然该患者平时食量中等，体型肥胖，为了使其减重，那么全日热能供给量即可按5460kJ估算。减重饮食中蛋白质进量不宜过低，因此按占总热能的20%计算，碳水化物、脂肪分别按55和25%计算。即全日蛋白质供给量为（5460kJ×20%÷17kJ）65g，碳水化物为（5460kJ×20%÷17kJ）180g，脂肪为（5460kJ×25%÷38kJ）36g。

②食谱内容的计算与计划：按食品交换份（详见“食物交换份”一节）计算与计划 根据患 者的全日营养供给量，半结合其日常饮食内容和习惯，利用表24-10所列各类食物的计划营养成分计算和计划食谱内容。

表24-6 上海地区成年人的理想体重表

①男性理想体重（kg）

②女性理想体重（kg）

③男性±10%理想体重（kg）

④女性±10%理想体重（kg）

⑤男性20%理想体重（kg）

⑥女性 ±20%理想体重（kg）

表24-7 不同劳动强度的热能供给标准（kJ·kg^-1·d^-1）

例：患者全日营养素供给量为热能5460kJ、碳水化物180g、蛋白质65g、脂肪36g。平时每日吃牛奶250g，蔬菜500g。其食谱内容的计算如表24-8所示。

表24-8 食谱内容计算

第一步：计算碳水化物食品量。已知患者每日可食牛奶250g，蔬菜500g，由表24-9查出二者共供碳水化物26g。全日需碳水化物180g，不足之数需由谷类补充。每份谷类供38g碳水化物，因此全日谷类量应为（180－26）g÷38g≌4交换份。即200g9表24-10）。

第二步计算蛋白质食品量。患者已从牛奶、谷类、瘦肉类摄取脂肪37g（从表24-9查出）。全日需65g蛋白质，不足之数需由瘦肉类供给，每份瘦肉类供蛋白质9g。因此全日应有瘦肉类（65-37）g÷9g≌3交换份，即150g（表24-10）。

第三步计算脂肪食品量。患者已从牛奶、谷类、瘦肉类摄取脂肪27g（从表24-9查出），全日需脂肪36g。不足之量由烹调油补充。每份油脂类供脂肪9g。因此全日烹调油为（36-27）g÷9g≌3交换份，即1汤匙（表20-10）。

表24-9　食品交换分类表

按照上述计算，患者全日饮食量为牛奶250g（1瓶）、蔬菜类500g、谷类200g、瘦肉150g和烹调油1汤匙。若三餐按1/5、2/5、2/5分配，其食谱内容计划如表24-10所示。

表24-10 食谱内容与举例

*参看食品交换表24-11～24-16选择食物品种。

③食品交换份法：营养治疗虽是治疗糖尿病的基本措施，但要求过于严格，计算过于精确，这是不必要的。因为人是复杂的机体，影响病情的因素甚多，不应将营养供给量的要求，食物成分表的含量做为唯一有依据。所以那种将热能计算到“J”，称重精确到“克”的要求不仅使病人难于执行，难于坚持，反而给病人带来精神负担，对治疗不见得有利。美国自50年代开始采用食品交换份法代替“精确”计算法以后，很多国家都仿效之，只是设计内容知有不同。首都医院营养部和内分泌科糖尿病研究室参考美、日等国的资料，结合我国国情制定了糖尿病的食品交换表。现介绍如下：

A．将糖尿病人常用食品按所含营养成分的特点分为六类：

第一类：富含碳水化物的谷类，包括土豆、山药等块根类和粉条、粉皮等淀粉类食品。

第二类：富含无机盐、维生素和食物纤维的蔬菜类。

第三类：富含无机盐、维生素和果糖的水果类。

第四类：富含蛋白质的瘦肉类，包括蛋类和豆制品。

第五类：含有蛋白质、脂肪、碳水化物等营养素的乳类，包括干（青）黄豆、豆腐粉、豆浆。

第六类：富含脂肪的油脂类，包括花生、核桃等硬果类。

将上述六类食品按常用仪器的常用量计算出每一份的营养值。营养值尽量用整数表达，便于记忆。如每一交换份白面，即50g白面供热能756kJ，每一交换份瘦肉，即50Guvh 肉供热能336kJ等等。

B．根据当地的供应情况和饮食习惯，在每类食品中列出其它等值（营养值基本相等）食品交换量。如谷类值表中列出50g白米可换成土豆250g；瘦肉类等值表中列出50g瘦肉可换成大鸡蛋一个等等。

C．按照粮尿病营养治疗原则列出不同热能的交换份内容和数量，见表24-17，供医生和营养工作者制订食谱的参考。

表24-11 等值谷类交换表

每份谷类供蛋白质4g，脂肪1g，碳水化物38g，热能756kJ

表24-12 等值蔬菜类交换表

每份蔬菜类供蛋白质5g，碳水化物15g，热能336kJ。

表24-13 等值水果类交换表

每份水果供蛋白质1g，碳水化物21g，热能378kJ

表24-14 等值瘦肉类交换表

每份瘦肉类供蛋白质9g，脂肪5g，热能336kJ

表24-15 等值乳类交换表

每份乳类供蛋白质12g，脂肪8g，碳水化物11g，热能6720kJ

表24-16 等值油酯类交换表

每份油酯类供脂肪9g，热能378kJ

表24-17 不同热能糖尿病饮食内容（举例）

举例；如某患者需要7560kJ的饮食，则可按表24-17所供内容安排食谱，即全日可吃主食300g，蔬菜500g，瘦肉类（包括蛋和豆制品）200g，牛奶250g（1瓶），烹调油2汤匙。其3餐食谱安排如下：

早餐：牛奶250g

卤豆腐干50g，

馒头（面粉）50g，白米25g粥

午餐：瘦肉75g，炒莴笋100g

拌蒿子杆150g

米125g饭，烹调油1汤匙

晚餐；鸡蛋1个，炒小白菜150g

瘦肉25g，川小萝卜100g汤

花卷（面粉）100g，烹调油1汤匙

食品交换份法的计算比较粗略，但易于掌握，而且还为食谱变换花样提供了方便，因此病人愿意使用。

（3）特殊情况的营养治疗原则

①糖尿病合并妊娠；胰岛素问世前，糖尿病妇女多数不孕。即使偶而妊娠，死亡率和婴儿转围产期死亡率也很高。胰岛素应用后，情况有所好转，孕妇死亡率已由原来的45%降到近年来的几乎0%，婴儿围产期死亡率已由原来的40%降到目前10～15%。即使如此，新生儿畸形仍是妊娠糖尿病的重要问题。根据观察资料，畸形的发生与妊娠前后病情控制好坏有着密切关系。如哥本哈根的资料，在116例糖尿病孕妇中有15例发生先天性畸形的。他们在妊娠14周以前对这116例孕妇做了HbA_1c（糖基红蛋白）的测定，结果 HbA_1c值越高者，畸形儿发生率越高，如表24-18所0示。因而加强对妊娠糖尿病患者控制是十分必要的。

表24-18 116例糖尿病孕妇中HbA_1c值与畸形数

妊娠糖尿病患者的营养治疗原则应是营养素的供给量能满足母体和胎儿生长发育的需要，又要严格监护使其体重不宜增长过快，最好在妊娠期体重增长不超过9-10kg。妊娠期前4个月的营养素供给量与正常人同，后5个月比正常需要每日增加热能1260kJ，增加蛋白质25g，并注意钙、磷、铁和多种维生素的补充。对有浮肿倾向者和高血压者要限制钠盐供给低盐饮食。对肥胖患者不宜采用低热能饮食降低体重，否则易影响胎儿的发育。

②儿童糖尿病：指15岁以下的患儿，绝大多数为IDDM。近数十年来，由于胰岛素和抗生素的广泛应用和对酮症酸中毒治疗技术的提高，使儿童糖尿病的预后有了较大的改善。Craig介绍10岁糖尿病患者的寿命为一般同龄儿童的73%。White报告有的糖尿病患者的寿命已超过60岁，不少儿童患者至成人后能正常生活和工作。Drash指出控制不好的患儿死亡率为控制好的2倍。因此加强管理是减少糖尿病患儿死亡的重要措施。

儿童糖尿病的营养治疗原则；①供给充足的热能和各种营养素以维持正常的生长发育和正常生活的能力。热能供给量可按下述公式计算。

总热能=1000+100（年龄-1）?4．2kJ。

例5岁患儿的总热能=1000+100（年龄-1）?4．2kJ=5880kJ。蛋白质按2-3g·kg^-1·d^-1计算，青春期的热能供给量女为10080-11340kJ·d^-1，男为12600-15120kJ·d^-1。无机盐、维生素的供给量参看正常儿童的；②预防心血管并发症的发生，饮食中脂肪量不宜过高，尤其是动物性脂肪。蛋白质、脂肪和碳水化物占总热能的比值分别为20、30和50%；③强调饮食定时定量。除3次正餐外，另给加餐2-3次以防血糖过度波动。

③糖尿病肾病是糖尿病人，特别是幼年型患者死亡的主要原因。其临床表现为蛋白尿、血浆蛋白下降、血浆胆固醇升高、全身性浮肿、高血压和肾功能下降，最后可发展为肾功能衰竭、尿毒症。

糖尿病肾病的营养治疗原则是饮食中所供热能要充足以满足日常活动的需要；所供蛋白质要根据病情决定。对肾功能正常者，供给量略高于正常需要量，每日约80g以下补偿尿蛋白的丢失，但过高增加肾脏负担，亦不相宜。对肾功能减退者，一般主张蛋白质供给量为每日35～45g，稍高于无糖尿病的肾功能衰竭的患者。并在限量内多用乳、蛋、瘦肉等动物性蛋白质。一方面要减少氮质潴留，另方面又要纠正低蛋白血症，确属矛盾。有人建议试用高质量低蛋白的麦淀粉饮食，因为麦淀粉的蛋白质含量仅有0.4～0.6%，用它代替部分米、面做主食，可将节省下来的蛋白质用动物性食品补充，以减少非必需氨基酸，提高必需氨基酸摄入，有利于改善氮质的潴留。

④肥胖型糖尿病：采用低能饮食减轻体重是治疗肥胖型糖尿病的首要措施。对糖尿病人的体重减轻不宜过速过猛，最好逐渐降低，特别对门诊病人更需注意。如欲每2周减重1kg，每日应减少热能摄入2100～2520kJ，其相应食品参看表24-10。热能总摄入不应低于4200kJ最好控制在4200～6300kJ。饮食蛋白质的含量不要过分限制，按占总热能的20%左右计算。因为蛋白质食物即有充作用，又可减少体脂的消耗。不致因为过分限制而使病人感到极度疲劳或饥饿。饮食中脂肪量要适当降低以促进体脂的消耗。忌用油肥厚食物，包括花生、核桃、瓜子等硬果类。烹调方法以蒸、煮、炖、拌等少油做法为充饥食品。此外在控制饮食的同时，活动量不应减少，必要时要适当增加。运动可促进糖的利用减轻胰岛的负担。

表24-19 供热能2100～2520kJ的食品量

⑤低血糖反应：凡空腹血糖低于80mg%的为低血糖。低血糖反应多发生于注射胰岛素后作用时间或因未及时进食而引起，重者昏迷。甚至死亡。临床症状，早期反应是心慌、手抖、出汗、头晕、烦躁、焦虑、饥饿难忍、全身无力。若不及时纠正，即会出现乱哭等精神症状。

对病人神志清、反应轻者可用蔗糖或红糖25-50g温开水冲服；稍重者再给馒头25g或水果1-2个，10min反应即可消失。病人神志不清，反应重者，可将蔗糖、红糖或葡萄糖放在病人口颊或牙齿之间，使之溶化咽下，或将糖调成糊浆，慢慢喂食，但是，对昏迷病人尽量避免喂食，以防食物吸入，引起肺炎不张。凡服糖10min后未醒者，需送医院急救。若因注射鱼精蛋白锌胰岛素（作用缓慢）而引起的低血糖反应，除喂食蔗糖、红糖外，尚应加些牛奶、鸡蛋或馒头等吸收较慢的食物，避免反复出现的低血糖反应。为了防止低血糖反应，糖尿病人要随身带着糖果、饼干等食品以应急需，并学会随着体力活动的增减而适当调整饮食的方法，这对注射胰岛素的病人尤为重要。表24-19可供病人增减运动量时调整饮食的参考数据。

表24-20 相当热能消耗量的食物补充量

⑥糖尿病人患急重症：糖尿病人患急重症时，应在医生指导下调 整饮食以适合疾病的情况，选用易于消化的流食或半流食，如牛奶，蒸嫩鸡蛋，鸡蛋汤，稀粥，藕粉，果汁等。进量少者可允许吃些甜食以满足热能和碳水化物的需要。若患者全顿饭未吃，可用可当于含碳水化物50～75g的食物予以补偿；如粥加糖（米25g+糖25g），冲藕粉加糖（藕粉25g+糖25g），牛奶加糖配饼干2小块（牛奶250g+糖10g）。凡不能进食者，应从静脉补充葡萄糖溶液。

（4）营养治疗小结

①主要目标是通过合理地控制饮食，使病人的血糖、尿糖、血脂达到或接近正常值以改善或稳定病情，防止或延缓心血管并发病的发生与发展，使体重维持在正常范围内，并能保持正常生长发育和从事日常的生活与工作。

②治疗原则由30年代的低热能、低碳水化物、高脂肪的要求改为合理控制热能摄入，适当提高碳水化物和食物纤维，减少脂肪，特别是动物脂肪的进量。总之，糖尿病人的基本需要应和非糖尿病人相同。表24-20 所列建议可供参考。另外对幼年型的营养治疗强调定时定量，少食多餐和灵活增减食品量；对成年型，则强调维持正常体重，超重者必须减重。

③计算营养需要量应结合病人的日常食量、生理特点、心理状况等等，不宜单纯考虑标

表24-21 饮食治疗的建议

（美、英、加拿大糖尿病协会）

表24-22 控制糖尿病人血糖正常的措施

（美国、英国、加拿大糖尿病协会）

准要求，因书本上规定的需要量是对群体观察的数据，在实际应用时要考虑个体差异。譬如根据标准要求计算，病人每日需摄入9240kJ热能，而按病人的食量计算则仅为7560kJ，那么，就应以7560kJ为基础安排热能及各种营养需要量。④食谱内容的设计也要切合实际。控制饮食虽视为治疗糖尿病的必要措施，但付诸实施却比较困难。因此在制定食谱时要尽量符合病人和家属一起进餐不至于感到过分特殊。若病人不能坚持饮食控制，则需了解原因，协助解决，必要时还要做些家访随访工作。企图用一纸饮食单来解决问题是不现实。

⑤糖尿病的营养治疗原则虽然比30年代前后有了较大的改变。但饮食内容的改变对长期并发症的影响迄今尚未弄清。碳水化物摄入量与血糖、血脂的关系，不同食物来源所含的碳水化物对血糖升高的影响，以及高纤维饮食的作用等等也均未搞清，因此都是今后需要研究的内容。

24.5.3　防治教育

糖尿病的防治教育已成为治疗糖尿病的一项内容，也是贯彻预防为主的一项有力措施。世界卫生组织糖尿病专家委员会第二次报告中指出“教育是有效的治疗和医学预防的基础。有效的治疗目的在于争取糖尿病患者短期和长期的身体健康，并有益于医院病床的有效使用和卫生经济的改进”。有的学者提出80年代糖尿病临床医师的主要任务是使糖尿病人维持代谢正常，预防后期并发症。治疗应包括胰岛素治疗和动员病人参加学习班—对病人进行防治教育。

教育对象除病人外还需有家属和有关社会成员。对病人进行教育的目的是使病人能对糖尿病有正确的认识，树立与疾病作斗争的信心和耐心。同时还使病人掌握病情变化的规律和防治方法，配合医生提高治疗效果。对家属和有关社会成员教育的目的是使他们对糖尿病有所了解，能够做到同情病人，支持病人，为病人创造良好的医疗条件和生活条件。

参加学习班的人员包括医生、护士和营养师，讲授内容：①什么是糖尿病；②如何检查尿糖，做好记录；③为什么要控制饮食，怎样控制饮食；④如何用口服降糖药；⑤如何注射胰岛素，根据病情，如何增减胰岛素；⑥病情控制与并发症的关系；⑦如何做好双脚的护理；⑧怎样防治低血糖反应；⑨有哪些影响病情的因素；⑩如何进行体育疗法等等。

首都医院内分泌科糖尿病研究室于1965年曾对13例不稳定型糖尿病人举办学习班，讲有关糖尿病的知识，并定期组织病人进行经验交流，使之互相鼓励，互相启发，并对有普遍意义的经验予以推广。经过长期观察，其中不少病人包括重危型患者都能保持正常的学习和工作能力，并发症也得到了较好产控制。这13例病人的24h尿糖平均值在参加学习班以前均在30g以上，多数在50 ～60g，高者达90g，三多症状明显，常需住院治疗。参加学习班以后，经过近20年的追查，其平均值皆在25g以下，住院次数由学习班前的44次降至8次。国外也有报道。美国某乡村医院糖尿病人每年平均住院日数，未参加学习班的为5.6日，参加学习班的为1.7日；奥地利维也纳医院，未参加学习班的住院日数为10日，参加过学习班的仅为0 ～1日。因此，举办学习班进行糖尿病防治教育不仅能提高疗效，而且也能获得经济效益，所以必须重视，予以推广。

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