厥阴中篇

计十七法

一、大汗出,热不去,内拘急①,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。原文353

【郑论】 按汗出热不去,非外感之热,乃元阳外出之热也。汗过甚,血液亏,不能营养筋脉,故内拘急,而四肢疼,况又下利而厥,此刻阳虚已极,大有欲脱之机,非大剂四逆,何能挽回?

【阐释】 本条是真寒假热之证。大汗出是阳亡于外,四肢疼,下利厥逆是寒盛于里。均是阴盛阳亡之证,故应以四逆汤急救回阳。诚如郑氏所说;“此刻阳虚已极,大有欲脱之机,非大剂四逆,何能挽回”?

二、大汗,若大下利,而厥冷者,四逆汤主之。原文354

【郑论】 按大汗、大下利而厥冷,皆阴阳两脱之候,理应大剂四逆回阳,千古定论。

【阐释】 大汗大下,均能伤阳,其亡津液,损阳气一也,而致手足逆冷,阴阳两脱之候也。郑氏所说:“理应大剂四逆回阳,千古定论”为不谬。

三、伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。原文349

【郑论】 按脉促、厥逆,系阴寒阻滞之征,灸之是祛阴散寒之意;理实可从,不易之论也。

【阐释】 手足厥逆,本当用四逆汤。因脉促当属阳为阴阻,而非阳虚也,故可用灸法以运行阳气。当灸“涌泉”,引血下趋,脏复而心力强,阳可不致外越。若厥而脉微者,则非用四逆汤不可。

四、伤寒脉滑而厥者,里有热(也),白虎汤主之。原文350

【郑论】 按滑脉主痰,滑而厥,诚湿痰闭束气机,不能达于四肢也。此以为里有热,而用白虎汤,果何所见也?当其时,口燥舌干欤?气粗口渴饮冷欤?不然,何所见而必用此方,学者不可执一,总要四面搜求里热实据,庶不致误。

【阐释】 厥有阳厥阴厥之别,阳厥必有汗出恶热,烦渴等证,知其厥为热深厥亦深之假象。但此仅无形之热,宜清而不宜下,故用白虎汤以清里热,里热除则厥逆自解。郑氏说:“总要四面搜求里热实据,庶不致误”,乃经验之谈,可为后学之助。

五、病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,而不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。原文355

【郑论】 按手足厥冷,乃寒结于胸,阳气不能达于四末也。胸满而不能食,中宫为寒所阻滞,运力微耳。原文主瓜蒂散以吐之,是为邪壅于上说法也。但此证乃寒邪阻滞,吐之能不更伤其中乎?以余拙见,理应大剂温中醒脾为是。

【阐释】 郑氏谓:“此证乃寒邪阻滞,吐之能不更伤其中乎”?实则本条为痰饮食积壅塞胸中而厥冷,病在上焦,而中下焦无病,用瓜蒂散涌吐其胸中之邪,就是内经所谓:“其高者因而越之”的治疗法则。笔者认为邪去正虚,然后以理中汤调养之。

此条与卷七少阴痰证之第三条完全相同,录之以存原书全貌。但郑氏所论与前论不同,故以下照录,亦就郑论作出相应阐释。

六、伤寒厥而心下悸(者),宜先治水,当(用)〔服〕茯苓甘草汤,却治其厥;不尔,水渍入胃①,必作利也。原文356

【郑论】 按厥而心下悸者,寒水凌于心下也,此以茯苓甘草汤,与理颇是,但其力薄,恐不胜任,莫若用苓桂术甘汤,重加附子为妥。

【阐释】 水饮停蓄心下则悸,胸阳被遏而不达四末则厥。本条悸、厥之证,系水邪阻遏胸中之阳所致。茯苓甘草汤为治水饮之方,其证有心下悸,较五苓散证为轻。郑氏认为此方力薄,恐不能胜任,主用苓桂术甘汤重加附子。笔者认为再加上肉桂以化膀胱之气,其效果更好。

七、伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥(冷)〔逆〕,下部脉不至,咽喉不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。原文357

【郑论】 按经大下脉迟,手足厥冷,下部脉不至,其阳虚之极已明甚。至咽喉不利,气化不宣也。吐脓血者,浊阴不降也。泄利不止者,下焦虚寒,不能收束也。法宜大剂回阳,阳回利止;手足温,斯为合法。原文所主麻黄升麻汤,系太阳阳明发散之药,并非厥阴所宜,大非其法,恐有错误。

【阐释】 对于本条,历代注家如柯韵伯、舒驰远等均持否定态度。郑氏认为此证“阳虚之极已明甚,法宜大剂回阳,阳回利止,手足温,方为合法。”是有见地的。笔者认为此条方证不相符,原文后云“难治”,论中凡言难治,仲景多不出方,“麻黄升麻汤主之”一句,当系衍文。

麻黄升麻汤方(校补)

麻黄二两半(去节)  升麻一两一分 当归一两一分 知母十八铢 黄芩十八铢 萎蕤十八铢(一作菖蒲) 芍药六铢 天门冬六铢(去心) 桂枝六铢(去皮) 茯苓六铢 甘草六铢(炙) 白术六铢 干姜六铢 石膏六铢(碎绵裹) 

上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去渣,分温三服,相去如炊三斗米顷,令尽,汗出愈。

【方解及其应用范围】

邪深入而阳内陷,故以麻黄升麻配伍可以升举下陷之寒湿而外散之;当归以补血;黄芩以清胆火;知母石膏以清胃热,所以止吐脓血也;萎蕤天冬以润肺,所以利咽喉不利也;白术干姜芍药桂枝茯苓甘草,所以解水分之寒湿,增营分之热,而通利血脉也,但令水寒去而营热增,手足之厥冷自解矣。此方药味较多,方组复杂,而本条是阴阳两竭的证候,方证不符,故录之以俟高明。

八、伤寒四五日,腹中痛,若转气下趋少腹者,此欲自利也。原文358

【郑论】 按少阴腹痛者,寒也。其气下趋为欲自利,此刻尚未下也,急宜温之,庶可无害。

【阐释】 郑氏曰:“此刻尚未下也,宜急温之”。凡里阳虚阴寒盛,水谷之气不能正常运行,腹中痛,急欲作自利。笔者常用大剂四逆汤加延胡索治之,图功于未著也。

九、伤寒本自寒下,医复吐下之,寒(鬲)〔格〕,更逆吐下,若食入〔口〕即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。原文359

【郑论】 按病既称寒下,又经医误下吐之,寒逆更甚,食入即吐,则中宫之气逆而又逆,寒而愈寒也明甚。此刻理应温中、降逆、回阳。原文主以干姜黄连黄芩人参汤,似非正论。况此证又无寒热错杂病情足征,何得以此方为主,恐有遗误。

【阐释】 其人本自寒下,又误用寒药,条中又无热证,纯阴无阳,且又指之曰寒格。若食入口即吐,是阴寒格阳,拒食不纳,如此病情,应如郑氏所说:“温中、降逆、回阳,原文主以干姜黄连黄芩人参汤,似非正论”。然则如何治之,笔者认为可选用理中汤加附子、半夏,稍加黄连清胃热可也。

干姜黄连黄芩人参汤方(校补)

干姜、黄连、黄芩、人参各三两

上四味,以水六升,煮取二升,去渣,分温再服。

【方解及其应用范围】

黄连黄芩泄热于上,则吐逆可除;干姜温中助阳,则下利可止;人参以补胃气。则阴阳升降复常,而寒热格拒自愈。药虽四味,有温清并用,补泄兼施之功。对上热下寒、上下格拒,食入即吐之胃肠炎治之有效。

十、下利,脉沉而迟,其人面少赤,身有微热,下利清谷者,必郁冒汗出而解,病人必微厥,所以然者,其面戴阳,下虚故也。原文366

【郑论】 按下利清谷,脉现沉迟,其里寒甚矣。况面戴赤,身有微热,诚元阳外越之候也。原文以为郁冒汗出解,脉证不孚,大非确论。此证所幸者未出汗,阳尚在躯壳,可招而回,今既汗出,则阳露于外,诚死机也。既知面赤下虚,何得妄云〔汗出而解〕?仲景当不说此。

【阐释】 郑氏说:“原文以为郁冒汗出而解,脉证不孚,大非确论”。盖肾阳发露,则面赤而为戴阳。戴阳证为里阴盛而隔阳于上也。此时微阳仅存一线,最忌汗出,汗出而阳散矣,何得谓汗出而解也。诚不若于汗未出之际,急以通脉四逆汤挽之。

十一、下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉四逆汤主之。原文370

【郑论】 按下利清谷,里寒外热,汗出而厥,此阴盛逼阳于外之候,主以通脉四逆,诚不易之法也。

【阐释】 下利清谷,是阴寒内盛;汗出而厥,是真阳外竭。此阴盛逼阳于外,虚阳欲脱的危症。与少阴前篇16条的主要证状相同,所不同的,此为汗出,彼为面色赤,但总是虚阳欲脱的现象,所以都用通脉四逆汤。

十二、下利(而)手足厥冷,无脉者,灸之不温,若脉不还,反微喘者,死。原文362前段

【郑论】 按下利厥冷无脉,阳将尽也,灸之而温,阳回也。灸之不温,反见微喘者,阳将脱也,不死何待?

【阐释】 此条乃阳气衰微欲绝,阴寒邪气充斥内外,病情已十分危急,当此时机,用汤药来挽救其阳,恐怕是缓不济急,所以用灸法急救,可灸关元、气海二穴。除用灸法以外,亦可用白通加猪胆汁以回阳救急。

十三、下利后脉绝,手足厥冷,晬时脉还,手足温者生,脉不还者死。原文368

【郑论】 按脉绝,手足厥冷,有时脉还,手足温,阳尚未亡也;若脉不还,阳已尽矣,故知其必死。

【阐释】 此条乃寒中厥阴的泄泻,非久利也。惟暴注下利,津液骤然大泄,阳气乍脱,故手足厥冷,脉一时隐伏不见。如此危证,非大剂四逆汤不可。并可外灸关元、气海穴,以救欲绝之阳。

十四、下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。原文372

【郑论】 按下利,腹胀满,纯是阳衰,而阴气上逆聚于中耳。身体疼痛,乃阴邪阻滞筋脉所致,并非外感身疼可比。外感者,必有风寒病形足征,若此故知其为阴寒阻滞无疑,法宜温里,里寒得温,胀满与身疼,亦自灭亡。原文以先温其里,后攻其表,温里以四逆汤,实属合法,攻表以桂枝汤,殊非正论,学者宜细察之。

【阐释】 本条乃虚寒下利兼有表证的治法。郑氏则解“身体疼痛乃阴邪阻滞筋脉所致,并非外感身疼可比,……攻表以桂枝汤,殊非正论”,是有见地的。但服四逆汤后,如下利止,胀满除,而身体仍然疼痛,并有头痛、项强、脉浮等表证,则桂枝汤又为对证之方。

十五、下利清谷,不可攻表,汗出必胀满。原文364

【郑论】 按下利清谷,里寒之极也,原文不可攻表,此是正论。攻之必汗出胀满,是教人不可妄攻也。攻之岂仅汗出胀满可患哉?

【阐释】 下利清谷是完谷不化,胃肠虚寒,里虚之征,纵有表证,不可误汗,严重者可以虚脱,故郑氏说:“攻之岂仅汗出胀满可患哉?”故一切腹痛呕泄诸证,严戒不可发汗。

十六、伤寒下利,日十馀行,脉反实者,死。原文369

【郑论】 按下利之脉,大半微细,今见脉实,是脉不合病,邪甚正虚,恐难获效,故决其死也。

【阐释】 下利日十馀行,正气甚虚,脉当沉微弱,今脉反实,是邪实,脉证不符,攻之不行,温之则生燥,故决其死也。

十七、下利有,微热而渴,脉弱者,(令)〔今〕自愈。下利,脉数而渴者,(令)〔今〕自愈,设不差,必圊脓血,以有热故也。下利脉数,〔而〕有微热,汗出,(令)〔今〕自愈,设复紧为未解。原文360、367、361

【郑论】 按下利一证,以脉象求之,脉弱而渴,里有寒也,寒邪下泄,而津液不上潮,故口渴,有微热者,是阴症而得阳也,故曰自愈。脉数而渴,里有热也,热邪下行,热伤津液,故口渴,邪脉相合,故曰自愈;设不差,而圊脓血,是馀热未尽故也。至于下利脉数,有微热汗出,是气机鼓动,有上升之机,故不利可自愈;设脉紧,紧为寒邪,寒伏于内,故为未解。

【阐释】 本条在伤寒论中分列为三条。第一节从“下利有微热而渴”至“今自愈”,指阴盛下利将愈的脉证;第二节从“下利”至“有热故也”,指阳复自愈与阳复太过之便脓血证;第三节从“下利脉数”至“为未解”,指阴盛下利将愈的脉证及未解的脉象。郑氏对此,详为注释,简明扼要,故不赘述。

《伤寒恒论》