第四节 消化系统及肿瘤核医学检查方法

一、肝显像目前常用的有以下三类方法

1.肝静态显像:肝脏是富含网状内皮细胞的脏器、正常肝内均匀分布的枯否细胞,可迅速摄取静脉注入的90%以上的放射性胶体颗粒(如99mTc-植酸钠),显示出正常肝实质的均匀的放射性分布图像。当罹患肝病时,病灶对胶体的摄取量明显减少或不显影,显示出放射性稀疏或缺损区,借此可对肝脏的占位性病变(癌肿、囊肿、脓肿等)作出定位诊断;还可通过显像图形,了解肝脏的位置、形状和大小,以及鉴别腹部肿块与肝脏的关系等。

2.肝动脉灌注和肝血池显像:肝脏是具有丰富血供的脏器,当以“弹丸”方式静脉注入血池显像剂(99mTc-红细胞)后,即刻进行腹部γ照相,即可得到肝动脉灌注(注射后1min内)及肝血池图像(注射后30min~2h)。

(1)肝动脉灌注显像:正常肝脏75%的血液来自门静脉,肝动脉血供仅占25%,故正常人在腹主动脉和脾、肾血管床显像时(称动脉相),肝区影不明显,待6~~8sec后大量显像剂经门脉回流入肝时,才见肝门脉灌注影像。原发性肝癌多有丰富的肝动脉供血,在动脉相即可见病变局部有放射性充盈,称肝动脉灌注阳性。

(2)肝血池显像:为了鉴别肝静态显像占位性病变的性质,可联合进行肝血池显像,观察占位性病变的放射性缺损区有无血池显像剂的填充现象。肝囊肿或脓肿的血供差,不见放射性填充;原发性肝癌血供较丰富,可见一定程度的填充,其放射性与周围正常肝相仿;肝海绵状血管瘤血供极丰富,填充程度远超过正常肝组织而显示明显的放射性浓集区,故本法对海绵状血管瘤的诊断符合率明显高于XCT和超声检查,是诊断本病的首选方法。

3.肝胆显像:目前国内常用的肝胆显像剂(99mTc-EHIDA)能很快被肝细胞摄取,并迅速经胆道系统排至肠道。于静脉注射显像剂后即刻、5、10、20、30、60min(必要时延至2~24h)进行胸腹部系列显像,根据肝、胆、肠、肾等脏器摄取显像剂的时间和数量,判断肝脏的摄取功能,和肝胆系统的排泄功能,可用以诊断梗阻性黄疸的梗阻部位(肝内或肝外)和程度(完全性梗阻或部分梗阻),对鉴别新生儿肝炎和先天性胆道闭锁有特别重要的价值。

二、恶性肿瘤的阳性显像及放射免疫显像:

能被肿瘤组织选择性浓集的放射性药品,称为亲肿瘤的阳性显像剂,可使肿瘤部位出现放射性浓集区(又称“热区”)。若在肝静态显像的缺损区见到阳性显像剂的填充现象,即提示恶性肿瘤的可能,而肝囊肿或脓肿无此填充表现,借此可鉴别良、恶性占位性病变。目前常用的阳性显像剂有67Ga-枸橡酸镓,111In-博来霉素等。

近年来国内外均在研制针对肿瘤细胞或相关抗原(如CEA、AFP、CA125等)的多克隆或单克隆抗体显像剂,它们对相应的癌瘤如结肠癌、肝癌、卵巢癌、黑色素瘤、淋巴瘤等的阳性显像率可达80%以上。这类新技术是以抗体作为载体,将放射性核素导向肿瘤部位,与肿瘤细胞的相关抗原结合而显示出肿瘤的阳性图像,称之为放射免疫显像。此法目前还难以解决早期诊断问题,但有助于肿瘤转移、复发的诊断及疗效的判断。

三、肿瘤相关抗原的放射免疫检测

1.正常人血清AFP<25ng/ml,当罹患肝病,特别是原发性肝癌时,血清AFP值即升高。由于各种肝病AFP升高的阳性率和幅度不同,且各具一定特征的动态变化规律,可借此对原发性肝癌进行早期诊断,并与转移性肝癌、肝炎、肝硬化等进行鉴别诊断。

(1)原发性肝细胞性肝癌:血清AFP升高的阳性率高达80~90%,其上升水平从>40ng/ml至7×106ng/ml,其中80%以上的患者>300ng/ml,50%以上的患者>1000ng/ml,故一般将原发性肝癌的诊断阈值定为300ng/ml。其血清AFP的动态变化曲线,多数为快速上升并持续在高浓度水平;少数呈低水平(40~300ng/ml)波动。当肝癌经手术彻底切除或有效化疗后,血清AFP可在1~2月内迅速降至正常。若出现AFP复升,多提示肝癌复发。

(2)转移性肝癌:血清AFP升高的阳性率视原发癌的部位而异。原发在胆道或胰腺者,约25%阳性;原发在胃者约15~18%,在结肠者仅3~5%。转移性肝癌的血清AFP上升值多小于300ng/ml。

(3)肝炎与肝硬化:约有25%的急性肝炎患者的血清AFP呈短暂的-过性升高,在病情好转后即降至正常。约有15%的慢性肝炎和肝硬化患者的血清AFP呈低水平波动(100ng/ml上下)。当发现肝硬化患者的血清AFP有迅速上升趋势时,应高度警惕有无癌变之可能,予以严密随访,以便早期诊断和治疗。

(4)卵巢内胚窦癌:此类癌症患者的血清AFP均升高,多在<3,000ng/ml水平,但也有最高值达4×104ng/ml者。手术及化疗后血清AFP值皆下降,治愈后病情稳定者多<20ng/ml,其它良、恶性卵巢肿瘤中,除见到非成熟性畸形胎瘤有AFP低水平升高外,余血清AFP均<20ng/ml。

2.癌胚抗原(CEA):这是一种存在于胚胎消化道组织细胞或消化道癌细胞表面的糖蛋白,用国际标准试剂盒检测,健康成人血中<2.5ng/ml,嗜烟者可增高至5ng/ml。在一些消化道癌瘤患者血中可见到CEA明显增高,尤以结/直肠癌患者为著,其升高幅度和阳性率取决于结肠癌分期及是否存在扩散或转移。按Duke氏的A、B、C、D四期,其阳性率分别为18%、55~60%、60~70%、70~80%;局部扩散者呈低水平升高(8~15ng/ml),有广泛转移者可升至50~1,000ng/ml。对个例的诊断和随访最好依靠动态系列检测。若手术切除有效,术后数周CEA可降至正常;若CEA转阴后再次回升,提示癌瘤复发或转移,这时的CEA升高常比临床症状提前数月出现。其它消化道癌瘤患者血中CEA升高的阳性率:胰腺癌80~90%,肝癌60~70%,胃癌40~60%。非消化道肿瘤如支气管肺癌、乳腺癌、泌尿系及妇科癌瘤等患者血中CEA增高的阳性率分别为60%、17~60%、20~70%、50~70%(按癌症不同分期)约有50%的良性肝病或肺病,也可见到血清CEA增高,但多<5~10ng/ml。

3.血清铁蛋白(SF):SF是机体内一种广泛分布的贮存铁的蛋白质,在肝、脾、骨髓组织中含量最多。正常人SF的含量与性别、年令、生理和营养状态有关,成人正常范围:男性40~250ng/ml,女性10~200ng/ml。在原发性肝癌患者中,有75%左右可见SF升高,它虽不是一种特异的肿瘤标志物,但对某些未见AFP增高的肝癌患者的诊断有辅佐价值,故有人称之为肝癌的第二标志物。其它癌瘤如胰腺癌、恶性淋巴瘤、白血病等患者,亦可见到SF增高。食道癌、胃癌和肠癌患者的SF水平一般在正常范围。另外,有相当多的良性肝病患者可见SF增高,其中病毒性、药物性肝炎或肝硬化伴有肝细胞破坏者,SF增高较明显,故在SF检测中应注意鉴别良性或恶性肝病。

4.醣抗原19-9(CA19-9):CA19-9是一种肿瘤相关抗原,它以粘蛋白形成存在于血清中,有人用抗CA19-9单克隆抗体建立的双抗体夹心的免疫放射分析法(IRMA法)检测CA19-9的含量。正常人血清中的CA19-9水平不高(<37U/ml),在消化道癌瘤特别是上消化道癌瘤患者血清中,CA19-9升高的阳性率较高:胰腺癌62-72%、肝胆癌42-67%、胃癌57-62%。结/直肠癌和肺癌患者,阳性率较低,分别为14-21%、3-7%。检测CA19-9,一般不作为筛选癌症的试验,而作为对恶性肿瘤治疗过程中的监护指标。检测血清中或/和体液中的CA19-9水平,可用于了解和掌握癌症患者,特别是上消化道癌症患者的病情,在评定疗效及予测肿瘤复发等方面均有意义。

5.降钙素:人体血浆中的降钙素(hCT),是由甲状腺滤泡细胞(又称C细胞)分泌的激素,其生理作用是抑制肠道和骨吸收钙,和抑制骨释放钙,并增强钙由尿排泄,从而使血钙下降。血浆中hCT的正常值为0~28pg/ml,孕妇和儿童因骨骼更新率加速,使hCT水平稍升高;肾衰患者血清hCT水平可增加数倍;甲状腺髓样癌患者血清hCT明显增高可达2,000pg/ml,故hCT可作为这类癌症的标志物用于诊断。另外,肺癌患者血清hCT可增至200~1,000pg/ml,且其水平可反映出小细胞肺癌的大小和进展,这类患者的hCT升高,可比支气管镜检或其它诊断方法提前数月显示阳性,hCT的剧烈上升可提示癌瘤有转移。

6.甲状腺球蛋白(HTg):业已证实,在某些甲状腺疾患中,HTg含量可有不同程度的增高,虽然此变化尚乏特异性,但对在甲状腺疾病的鉴别诊断和予后判断上,特别对监视甲状腺癌的复发和转移有重要参考价值。血清HTg的正常值小于15ng/ml,分化型甲状腺癌患者的血清HTg可升高至>60ng/ml,有远隔转移者更明显升高(>400ng/ml)。注意:应在停止服用甲状腺素2周后进行检测,以免去外源性T3或T4对HTg升高的抑制。还应注意鉴别其它甲状腺良性疾患如甲亢、甲状腺囊肿等引起的HTg升高(一般<400ng/ml),和某些创伤性检查,如甲状腺穿刺所导致的Htg升高。

7.胃泌索:胃泌索是胃窦部和小肠上部G细胞分泌的一种重要的胃肠激索。正常人空腹胃泌索水平多在60~120pg/ml范围。当罹患胃泌索瘤时,血中胃泌素浓度高达 300~3,500pg/ml。当血清胃泌素显著增高,伴胃酸分泌亢进及顽固性消化道溃疡者即可诊为胃泌素瘤。当血中胃泌素低水平增高时,需考虑其它伴有高胃泌素血症的疾病,如A型慢性萎缩性胃炎、胃窦残留综合征,和胃窦G细胞增生症等,鉴别方法可采用胃泌素促发试验,包括进餐、钙促发或胰泌索试验。

四、胆酸的RIA检测在肝病诊断上的应用

胆酸系由肝细胞合成、释放,经胆道系统排泄入肠道,然后95~98%的胆酸由迥肠末端重吸收,再经门脉系统返回肝脏,形成胆酸的肝肠循环。这一重吸收机制使<1%的胆酸进入外周血循环,故正常人血清中的胆酸深度很低(<5nmole/ml)。当肝脏功能受损时,会导致肝脏重吸收功能障碍,致使血清中胆酸浓度明显升高,故检测血清胆酸可作为早期诊断肝功受损的一项灵敏、特异的重要指标。有人报道慢性肝炎转入活动期的患者,其血清胆酸升高可较SGPT升高提前数周;对疑为早期肝硬化而常规肝功试验正常者的诊断有显着的临床价值。当肝功受损的早期,空腹血清中胆酸正常时,可采用脂肪餐负荷试验后90min的血清进行胆酸检测,由于肝脏对餐后门脉中陡增的胆酸的廓清能力减退,可更加灵敏地反映出肝功的轻度下降,这时,单项血清胆酸的RIA检测,较其它肝功化验灵敏,特别对慢性肝炎患者,可作为治疗和复发的监护指标,若将之与其它几项肝功试验结合起来,将明显提高对肝病的诊断符合率。

《物理诊断学》