又令爱暑入心包拯治无功后见数人证同皆不可救并答门人四问

汝兄令爱,笄年在室,时届季夏,薄暮忽觉微寒,夜发壮热,头痛呕吐,次早迓予,其女出房就诊。脉弦急数,舌苔白腻。谓汝兄曰∶证属时感暑风,来势不轻,防其生变。方用葛根防风以祛风,香薷茯苓甘草半夏滑石扁荚叶以清暑。诘朝入房诊视,脉证如故,舌苔转黄,热盛口渴,目定神呆。方除葛根防风半夏,加入连翘知母花粉鲜荷叶,四朝再视,病者扶坐榻上,昏昏不语,令其伸舌,勉伸半截,尖绛起刺。汝兄云∶小女夜来热炽,烦渴呻吟不安,黎明稍定,以为病减,不意神更昏迷,肢渐厥冷,未识何故。予曰∶此暑入心包,邪陷于里,热深厥深,肝风欲萌,势属危险,可延他医酌之。汝兄坚嘱拯治。思暑由上受,首先犯卫,渐传入营,叶氏有清络热,必佐芳香,开里窍,以清神识,用至宝丹一法。吾乡苦无此药,姑用生地、元参、银花、麦冬、川连、犀角、鲜菖蒲、西瓜翠衣,令取荷露煎药。翌日复召,病势益剧。目阖肢掣,口噤牙咬。予曰∶肝风已动,证成痉厥,不可为矣。汝兄乞筹以希万一。揣诸病情,治法不过如此,奈服药不应。无已再想外法,令桃黄土摊地上,铺荷叶,将病患抬置其上,另用紫雪牛黄蜜调涂舌,方加钩藤、桑寄生、羚羊角,平肝熄风。

至第六朝,汝兄来云∶昨晚肢掣不作,口噤已开,似有生意,再烦视之。至见病患眼戴口张,痰声漉漉,切脉如丝。予曰∶此非掣定,乃元气内夺,无力鼓动故也。脉证俱败,危期速矣。延至七朝而殁。未几,又见鲍 莪翁令媳之证。

翁邀视媳病,云日前因热贪凉,起初头痛呕恶,旋即怯风发热。至今热犹未退,似属外感,烦为解散,免致成疟。导予入室。诊际问其头痛乎,病者不答。转令使女询之,亦复默然。予曰∶殆证也。辞不治。 翁云∶小媳病才两日,其候不过发热头痛,何以言殆?予曰∶害虽未形,其机已露。盖此病因于冒暑,夫暑喜伤心,心者君主之官,神明出焉。顷问病原,蔑知应对。足征邪犯心包,神明为之紊乱,按心肝为脏,脏者藏也。邪已入脏,断难驱逐。且手足厥阴相表里,肝风痉厥,蝉联而至,预期一候,恐有风波,并将张汝兄令爱病状告之。翁虽唯唯,然未深信。续延他医疗治,诸证蜂生。果至七朝而逝,始信予言不虚。后旬日又见许礼门翁令侄媳之证。

礼翁儒而通医。因乃侄媳病见招。晤间予告以近视张鲍两女病。均不治之故。翁蹙然云∶舍侄媳病候,与此仿佛,奈何?予问病经几日矣。曰五日。问其状。曰身热肢凉,昏迷螈 。

予曰,邪已入脏,不可救矣。其姑坚托诊视,脉证俱殆。翁求举方,予曰∶适谈前视张鲍两女证,维时病患犹能行动,尚不可疗,况如是乎?辞欲登车,其仆乞诊妇病,询其何疾,云病起三朝,发热不退,神渐昏冒,今早手足微掣。予曰∶此亦暑入心包之候也,可不必往。

翁强之。皆至其家,见妇昏卧于床,热盛息粗,面赤唇干,舌伸不前,抉视色绛,苔黄,切脉弦数。辞不用药。仆人跪恳,勉议清解暑邪芳香宣窍之剂,并嘱用黄土荷叶垫卧。越日仆来言,主母已故。妻病服药热缓掣定,神识稍清,复为加减,幸得获痊。后期年再见洪蕊春兄令媳之证。

蕊兄乃媳,长夏患病,四朝热盛神昏,舌黄口渴,肢冷脉细。予诊之曰∶此暑邪内犯心包,棘手之候。蕊兄嘱治,勉商清暑涤邪,参以芳香开窍,并语之曰∶服药热减神苏,庶可图幸,若肝风一动,则难救矣。旁议予方过凉,另延他医,以病者肢冷脉细,认为阴寒,遂用姜附,置诸阳证不问。歙俗病家服药,喜热畏凉,膏粱殆甚,维时姻娅咸集,度其少年新婚,当从阴证治法。蕊兄自不知医,因听众咻,信以为是。友人方瑞征,病者之表兄也,予视病时,渠亦在座,见后医之方,与予相左,私叩所以,予曰∶病属暑邪入脏,热极似寒,实非阴证。亟为清解,犹恐不及,再投姜附,岂不火上添油乎。瑞兄云∶家姑现下伊芳宅,吾往告之,勿服其药如何?予曰∶子固婆心,但予虽能决其服彼药而必死,然未能料其服予药而必生。续闻竞服彼药,肝风大动,颠簸反张,凭空跃起数尺,爬床搔席,啮舌断齿,未至一候而亡。予所见数证,临危俱动风抽掣,然不若此之剧,盖由姜附燥烈,以刚与刚,益助其威耳。后十余年,复见吴蔚扬兄令爱之证。

蔚兄令爱,适本里洪宅,即星恒翁之乃媳也。年近二旬,形瘦质弱,星翁乃郎,向外贸易,因病遄归,媳侍汤药,忧劳交集,时值溽暑,偶作寒热,次日热发不退,头痛呕吐,逆予诊之,拟属暑风相搏,投以轻解之剂,诘朝脉证如故,神识欠慧,予谓星翁曰∶令媳病势颇剧,刻防传变,可速告知令亲,切勿轻忽。原方佐以清热辟邪,四朝再召,蔚兄在座,据言昨夕热盛烦躁,今晨人事更迷。予入房诊毕曰∶邪已入脏,旦晚肝风即至。病患体薄,且多忧劳,料难支撑。并将畴昔所见诸证向说,嘱早延医斟酌。蔚兄务求画策,勉于昨剂中参入芳香开窍,以尽人工。五日黎明,星翁遣价来请,予辞不往,再四相邀,至见病者昏卧肢掣,喉中痰鸣。予曰∶内闭外脱,蔑能为力,他医用药,亦无效灵,越日而殂。

安波按∶于壬小春初二,治钱清场司秦积卿公祖,年将古稀,神采矍铄,六旬余得类中症,后以大补获痊。今岁秋季。忽觉形寒怕热,溺短便涩,素善饭膳,须豚蹄之属,饥必以大碗燕窝,其余茶食之类,常不辍于口,寒热之际,啖食亦恐失饿,致见神采蒙 ,口牵指搐,目闭溲遗,切脉沉伏,撬视舌苔,干燥黄浓。余曰∶此伏暑候也。年高怯弱,慎防内闭外脱之险,辞以不起。彼人固求立方,余勉拟芳香开窍,辛凉豁痰之剂。今伊芳速觅妙手评酌,医亦吾药仿佛,竟服彼方。次日复诊,余视脉病仍然,令搜真西黄几厘,调至宝丹抹涂舌上,倘得神定搐回,可望万一。如是弥留者五日矣。渠竟获得西黄几厘,调至宝丹将涂,讵期舌初沾染,而公竟仙逝矣。兹阅斯案,益奇先生之明决于一候之间,神乎神乎。

门人问曰∶暑入心包一证,古人略而不详,近叶氏案载证治数条,似非不救之候,且六淫首重伤寒,其危莫如两感,虽轩岐只有死期,而无治法。然后贤谓用药先后,发表攻里,复推出可生之机,今读先生所着暑入心包数案,咸辞不治,或拯无功,果斯候之危甚于两感,而竟不可救耶?答曰∶伤寒两感固危,毕竟其邪表里双传,犹或可据可疗,暑邪变幻无常,彼暴中之激烈,扁鹊不及 指而投咀,盖缘心为君主之官,心包乃其外郭,邪犯心包,至危至急,乌可同类而语乎。又问曰∶暑入心包,危急之故,已闻命矣。然三因病候多端,岂无一二可与比类者乎?答曰∶安得无之。小儿夏月冒暑发热,陡然神昏肢搐,俗呼暑风急惊,其证仿佛,其原相同,洵可以称比类也。但暑邪感触,小儿即作惊搐者多,大人即入心包者少。小儿暑风急惊,十中可救七八。大人暑入心包,十中难拯一二。此中奥义,不可不明。盖小儿质弱,脏气未实,邪入易,故病多。大人体强,脏气已实,邪入难,故病少。惟其入之易,则其出亦易,故治易。入之难,则其出亦难,故治难。即此观之,病情思过半矣。又问曰∶夫子发蒙解惑,畅论病机,顿开茅塞,顽钝辈以为古人治病,证分寒热,药析温凉。今见数案,治法悉是清暑辟邪,参以芳香通窍,不识此外尚有他法可施与?答曰∶凡治他病证,有寒热之殊,药有温凉之异,惟此一证,有热无寒。比例温病,病必有阳而无阴,药必用寒而远热。夫暴病暴死,皆属于火。苦寒则凝冱稽迟,焉有如此之激烈哉。予为子辈再伸其义。医方八法,汗吐下和温清补渗是也,此证邪已入脏,汗之不宜,腑病宜通,脏无下法,温则以刚与刚,和解渗利,绝无干涉,痰食结胸则吐之,脏邪从无吐出之理,至于补法,伤寒中风,邪陷于里,往往用之,无如此证,邪入弥漫,虚灵闭塞,不涤其邪,徒补无益,故舍清法,别无可施。譬诸救焚,舍水他无可用。再按小儿暑风惊证,质实能受清凉者可治,质虚不受清凉者不可治,此证亦然。曩治许礼门翁仆妇之证得愈者,亦因其藜藿体坚,能受清凉故也。膏粱羸弱,患此欲求幸免者,几希。又问曰∶《伤寒论》云∶太阳病头痛至七日以上自愈者,以行其轻尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。此仲师验治伤寒传经之法也。夫子言暑入心包之候,危于伤寒,但寒之伤人尚少,暑之伤人甚多,暑邪之入脏,如伤寒之传经,应可预知,曷不仿仲师针法,使其不入可乎?答曰∶此未可易言也。夫寒邪未传之先,有证可据,暑邪未入之先,无证可凭。当其疾作之始,身热头疼,呕吐口渴,与寻常暑证不殊。有此慧眼,能预知其邪之欲入,而为设法堵御耶,《内经》论卒中云∶急虚身中卒至,譬如堕溺,不可为期,可类推矣。虽然邪之未入,固难预知,而邪之既入,不可不识。凡诊暑证,二三日间,视病者神识微呆,即是邪入之征。此语未经人道,舟子望云而知风汛。予阅历有年之一得耳,既知邪之已入,维时其入尚浅,肝风未萌,似可极力验之,勿令入深可也。无如暑邪变幻,电掣雷奔,迅速异常,纵使验逐,枉竭其力,罕见其功,亦非临证目击,不能知之。兹因子辈之问,一伸病机,惜未水饮上池,无浣肠涤胃之术,能起人于九死一生之中,徒自歉耳。

安波按∶病至危证毕聚,虽有慧心妙手,亦奚以为。姑立方者,聊尽良工之婆心耳。

《程杏轩医案》